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成大洗腎也跟著出包,因誤接漂白水險釀禍
2022/11/23 18:33
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日前台大醫院跟中國醫藥大學附設醫院,接連爆出洗腎接錯管事件後,現在就連成大醫院洗腎室也出包!今年5月幫病患洗腎時,不小心把漂白水當作透析藥水,還好因為機器發出警示通風設備聲,才沒有釀成大禍。成大醫院承認確實有疏失。不過近來教學醫院接連出錯,衛福部卻要等年底才統一檢討訂定SOP流程,被人質疑衛福部是否慢半拍。

繼日前台大醫院及台中市中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件後,知名的台南醫學中心成大醫院洗腎室也出包!今年5月幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,還好因為機器發出警示聲,才沒有釀成大禍。成大醫院出面說明,是清潔人員把透析藥水的空瓶回收再度使用,裝上稀釋過的漂白水,確實有疏失。

僅管各醫院都有一套管理流程,但近來接連出錯,衛福部卻要等年底才統一檢討,訂出標準SOP,也被人質疑是否慢半拍!醫院清潔人員從血液透稀室,推著推車上面擺放許多透析藥水的空瓶。

負壓風機向外排出空氣使室內氣壓下降,室內空氣變稀薄, 形成一個負壓區,空氣由于氣壓差補償流入室內。在工業廠房實際套用中,負壓風機集中安裝于廠房一側,進氣口于廠房房另外一側,空氣由進氣口到負壓風機形成對流吹風。在這個過程中,靠近負壓風機附近的門窗保持關閉,強迫空氣由進氣口一側門窗補償流入車間。空氣排著隊、有秩序的由進氣口流入車間,從車間流過,由負壓風機排出車間。換氣徹底、高效,換氣率可高達99%。通過具體的工程設計、根據需要設計換氣速度和風速,任何高熱、有害氣體、粉塵煙霧均能迅速排出車間,任何通風不良問題均能一次性徹底解決。從開啓風機的幾秒鍾內即可達到通風的效果。

這間南部知名的醫學中心被民眾檢舉發生誤將漂白水當透析藥水的離譜錯誤,院方調查,5月24號有清潔工廠降溫風扇人員疑似貪圖方便,把漂白水裝入透析藥空瓶,沒有撕下標籤,護理師要幫一名病患洗腎,當她為病患插設好針管後,不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶,注入血液透析機,幸好機器有藥水濃度自我檢測系統,機器發出警示聲,護理師關閉機器,聞了透析藥水桶才發現是漂白水。

成大院方坦負壓排風扇承疏失,漂白水含有重金屬,若透過血液進入人體造成氯酸中毒,會破壞紅血球、身體器官衰竭,對身體造成急性影響,事件發生後,成大醫院已經下令藥水空桶一律回收,不准挪為他用,也進行內部檢討,之前台大醫院才因為洗腎接錯管事件,遭衛生局開罰10萬元,成大醫院出包,依法可能受罰5萬到15萬元,針對近日接二連三傳出洗腎處置不當,也讓洗腎患者憂心忡忡。

有少數廠房采用接力風機在車間內間隔布置,帶動車間內空氣整體循環,從而使員工有風吹的感覺。這種通風系統方式由於在車間內部死循環,不僅不能排出車間異味,而且絲毫無降溫效果,雖說起到風扇的效果,但此舉不僅噪音大,初投資高,耗電大,而且難以調節開機的台數,所以還不如裝設落地風扇或吊扇或壁扇來得省錢及省電。運用空氣對流,負壓換氣的原理來設計,負壓風機安裝在通風不良的地方,正常工作時,利用機械動能使風機運轉,將廠房停滯不動的熱氣、異味、烏煙,在最短的時間內迅速排出室外,同時把室外新鮮的空氣和室內進行循環交換,從而達到廠房通風降溫改善車間環境的目的。


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