在老齡化人群中，椎間盤退變，小關節突關節炎，伴有脂肪浸潤的椎旁肌營養不良，絕經后韌帶松弛和骨質減少都是可能導致ASD的因素。脊柱畸形造成的脊柱生理形態破壞與失平衡將逐漸導致肌肉疲勞引起的疼痛感與功能損傷。目前通過手術治療可以顯著改善脊柱三維排列，改善患者神經功能和健康相關生活質量。近日發表的一篇有關成人脊柱畸形的綜述中，作者對成人脊柱側凸的各種癥狀及其來源進行了論述，并對近年來在成人脊柱側凸手術治療中逐漸占據一席之地的微創手術(MIS)進行概述。最后，對手術治療術后出現的不融合與PJK并發癥以及避免策略進行總結。

脊柱形態與癥狀來源

成人脊柱側凸通常與腰椎前凸的丟失與胸腰交界處的后凸畸形有關，從而導致軀干前傾造成失平衡，此時人體往往會通過骨盆的后傾和膝關節的屈曲進行代償。不斷進展矢狀面畸形最終會影響患者的健康相關的生活質量(HRQoL)。同時，由于椎旁肌的能量消耗增加以抵消身體前傾所造成的失平衡，從而導致腰背痛，肌肉勞損和活動功能障礙。

成人脊柱側凸畸形與后凸畸形

成人脊柱側凸的腰椎退行性改變也可能會導致椎管或椎間孔的狹窄。超過90%出現神經根疼痛的患者在MRI或CT上出現椎間孔或側隱窩狹窄，并且通常位于椎間隙出現旋轉和半脫位的節段。Gardner等在其文獻報道中對側向半脫位引起的狹窄提出了兩種模式：開放性半脫位與閉合性半脫位。在開放性半脫位中，椎間隙在凸側的張開使椎間盤在對側突出，這種模式導致對側(即凹側)的側隱窩和椎間孔出現狹窄。

在閉合性半脫位時，椎間盤朝側向移位側突出，而導致同側側隱窩與椎間孔出現狹窄。筆者認為，充分理解成人脊柱畸形的各種癥狀的發病機制，將有助于更好的識別成人脊柱畸形患者的癥狀來源，確認疾病的責任病灶，從疾病根源處解決患者的訴求。盡可能用最小的手術實現最大的癥狀緩解與功能改善，避免擴大手術范圍而破壞脊柱的生理狀態，導致翻修手術一而再再而三的發生。

(A)腰椎X線片顯示椎體在L1-L2處旋轉，椎間盤向凹側突出，在L2-L3處出現側向半脫位，椎間盤向凸側突出；星號表示狹窄部位

(B)軸向MRI顯示L2–L3處的凸側椎間孔狹窄，形成開放性半脫位

(C)L1–L2處的凹側椎間孔狹窄，形成閉合性半脫位。

微創治療占據一席之地

在過去的十年中，微創MIS技術治療ASD已取得了重大進展。微創手術方式通常是通過前路腹膜后入路椎間融合器植入與后路經皮內固定相結合實現手術減壓、固定及融合的目標。這種手術方式更適用于輕度到中度的ASD患者，此類患者多表現為有限節段的腰椎退行性改變和較好的彎曲柔韌性。對于MIS手術，單或雙節段的退變為MIS治療的良好手術指征，此時進行早期干預能夠防止彎曲進一步的發展。目前已存在較多的文獻表明通過MIS技術能夠有效地矯正腰椎畸形，并且可以改善腰背痛以及神經根性疼痛。

Phan等對MIS技術治療ASD患者進行薈萃分析后提出MIS技術的遠期融合率滿意且并發癥發生率相對較低。Kanter等在其對MIS技術治療ADS患者的綜述中表明MIS技術在帶來滿意療效的同時能夠降低圍手術期并發癥。但是因其矯形能力有限，不建議將其應用于嚴重畸形的病例。

MIS技術通過結合后路經皮內固定和側前路椎間融合器，使椎體獲得重新排列，并對椎間孔狹窄進行間接減壓。矢狀面畸形矯正主要依靠前柱椎間隙的復位以及矢狀面的腰椎前凸的恢復實現，即切除退變的椎間盤和前縱韌帶以及椎間融合器的植入后節段性椎間隙高度的增加。而由椎體間隙不對稱造成的冠狀面畸形也可以通過椎間融合器的植入來矯正，從而使椎體終板重獲平行矯正冠狀面側凸。

椎間隙高度的增加與腰椎前凸的恢復使椎管與神經根管的骨性結構與軟組織結構都實現了一定程度的撐開作用，從而對椎管狹窄起到了間接減壓的作用。這種間接的前路減壓技術可以解決開放性和封閉性半脫位，而無需對椎管進行侵入性操作。

當然，MIS的局限性仍然是存在的。ISSG國際脊柱研究學組認為MIS技術仍然存在所謂的“天花板效應”以下情況不建議微創手術PI-LL>20°，SVA>9.5cm，PT>30°。嚴重的矢狀面與冠狀面畸形與失衡，僵硬性畸形或椎間已出現融合應通過后路開放手術解決。Mummaneni等將這一流程進行了細化，綜合癥狀來源、冠狀面和矢狀面曲度、椎間盤退變程度因素將ADS分為6級。認定1-4級建議行微創手術，5-6級建議開放手術治療。ISSG國際脊柱研究學組也曾提出基于影像特點的ADS患者手術方式的選擇流程，并在2019年出版了最新修訂的手術方式選擇流程圖。

機械并發癥仍是挑戰

在過去十年中，人口老齡化所帶來的是ASD手術數量的逐年增加，但并發癥發生率也相對較高。據文獻報道，術后并發癥的總發生率在1年隨訪時為13%，而在5年隨訪時增高為30%。因此，作者在文中強調必須進行準確的風險評估包括患者的健康狀態、合并癥和脊柱畸形和術前計劃，以避免嚴重并發癥的發生以及多次翻修手術的不良臨床結果。在這其中，機械并發癥是再手術的主要原因，其占比在30%至40%之間。在本篇綜述中，作者主要介紹了脊柱的不愈合和內固定棒斷裂，以及近端交界性后凸(PJK)。