起司理論（Swiss Cheese Model）。所謂「起司理論」，是指起司發酵過程會產生許多孔洞，把多片起司疊在一起，因每片起司孔洞位置不同，光線難以穿透；但若每片起司孔洞都「巧合地」在同一個位置上，就可直接穿透過去。

普悠瑪事故行政調查小組根據「起司理論」認為，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。然而，釀生事故的原因，當真只是「致命的巧合」？

摘自【民國110年4月5日聯合報】

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文／林河名

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