第五屆年輕作家創作比賽

(台灣)報名表

擬出版書籍名稱﹕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

預算作品總字數﹕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

中文姓名*﹕____________________________□先生□小姐 □女士*

英文姓名(請以正楷填寫)﹕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

筆名﹕__________________________

通訊地址﹕______縣市______區______里______鄰______路(街) ______段______巷    ______弄______號______樓

出生日期*﹕□□□□年□□月□□日

聯絡電話*﹕_______________ 電郵*﹕_____________________

職業﹕_____________________

學生須填寫此欄

學校名稱(中文) ﹕__________________________

學校名稱(英文) (請以正楷填寫)﹕__________________________

班別﹕___________

學校地址﹕______縣市______區______里______鄰______路(街) ______段______巷    ______弄______號______樓

學校電話﹕________________________________

負責老師(如適用)﹕______________________

註﹕* 必須填寫

□ 本人已閱讀並同意遵守本比賽的所有細則。

□ 本人同意接收由「新閱會」所發出的宣傳資料。

參賽者簽署：_________________________ 日期：__________________________