我會流產嗎？最早可以看出胚胎是否健康是什麼時候？Ｄｅｍｉｓｅ、ｓｏｎｏ、Ｈ.Ａ. 、- 隱藏引用文字 - 我會流產嗎？最早可以看出胚胎是否健康是什麼時候？Ｄｅｍｉｓｅ、ｓｏｎｏ、Ｈ . Ａ.、 胚胎的發育一直到 10 週才會比較安全。而根據現在的資料顯示，在早期懷孕胎死腹中或流產，或者無法存活的胚胎。我們叫做流產（DEMISE ）。其實早期的胚胎流產。其實比我們想像中多的多。它可能隨女人的月經一起排出。成熟的妊娠囊著床在子宮壁上面。但在超音波下，它有可能只是單純，我們超音波看的一個假影或者只是一個不是妊娠囊，只是一團（或血）水。最早期的胚囊，大約是在 4 週半和 5週就可以超音波看到胚囊（ｓａｃ）。影像當懷孕的週數越來越大，這個胚囊來越大，胎盤也越來越大。如果有一些少數的流血在子宮腔裡面，是還蠻常見（１８％）。只要是蛻膜下面的蛻膜基底是安全，就不用擔心。至於有哪些因素會造成流產或胎死腹中。在 10 週以前流產，比較容易查出的是，染色體異常。染色體異常百分之6 ０~ 百分之 7 ０，是跟受精卵的時候發生突變有關。而如果染色體異常有百分之95 在子宮裏面就會死亡，有百分之20 的婦女在做試管嬰兒的時候會有染色體的異常，有百分之 70 的婦女在自然流產裡面有百分之 70 的父女是由染色體異常所產生。但是當女人年紀越大，染色體異常的機會就越高。尤其是唐氏症ＤＳ。其他還有一些流產原因如：免疫的因素，藥物引起的，或感染，喝酒，抽菸，懷境的化學毒物，放射線，或是在 5 週以前它暴露在一些對胚胎有毒物影響的環境。如果在5~10 週的時，會影響到這個小BABY 的器官的發育，可跑出多重的先天性畸型，至於大家最擔心的黃體素不夠，如果一旦胚胎著床了，另外一個容易流產的因素，是卵巢的黃體所供應的黃體素是不夠的ＬＰＤ，據研究發現黃體素不足通常跟媽媽肥胖，媽媽年紀大可能有關，這時候我們補充黃體素，或打 HCG 就可以，有哪一些子宮因素會造成流產呢？Ｓｅｐｔｕｍ子宮有縱膈，子宮有形狀異常，黏膜下的肌瘤，大的肌瘤，都容易流產，所以在臨床上我們可以看到如果是在 13 週以前流產，（或胎死腹中），有 25% ，（就是 1/4）會有陰道的出血，或子宮收縮痛，有 50% 可能因此就流掉，但有50% 是沒事的，有一些婦女她胎死腹中，或流產，身體上是沒有症狀的，舉個例子來講，如果是在 4 週半的時候，你看到一個胚囊，這時候抽血HCG 在1000 單位到 3000 單位當中，所以最早在超音波可以看到胚囊是4.5 週，也就是4 週半，月經過了 31 天，超音波就可以看到一個子宮裡面的黑圈圈，我們說這個妊娠囊有幾週，很簡單，就是這個妊娠囊的直徑（ＭＳＤ），單位用ｍｍ再加上 30 就是它的妊娠天數，比如這個妊娠囊如果是2 釐米，那它的妊娠囊28 大小天數就是 32 天，如果是5 釐米那它的妊娠囊天數就是35 天，（也就是 5 個禮拜）以此類推，從這個公式來看，如果5 週的胚囊，應該是要0.5 公分（５＋３０＝３５），如果是六週的話，應該是要 1.2公分 ，一定要診斷這個胚囊是在子宮裡面，來排除子宮外孕，所以要看這個胚囊是假的Ｄｓｅｕｄｏｓｏｃ，還是真的胚囊，我們要在子宮裡面看到有兩個圈圈的（ＤＳＳ），所謂的雙重蛻膜的胚囊，但是這個要在懷孕從最後一次月經算起 40 天，才會看到這個影像，也就是說在 5 週半（５。５週）左右，才可以看到這個影像，因為太早看，不見得看的到這個所謂的兩個胚囊，因此，太早看的時候，只有看到一個黑圈圈的時候，不能很有把握跟病人說這是內孕，因為如果子宮外孕，也會有假的胚囊（也是一圈），尤其是如果我們用腹部超音波，而不是陰道超音波，我們腹部超音波可以聽到心跳是 8週，這時候我們要記得，我們要看到心跳就是這個胎兒的身體，要有 0.9公分 （的身體ＣＲ）才聽的到心跳，如果陰道超音波，可能早一點，比腹部超音波早兩週，大概在 6 週就可以看到心跳，也就是當胎兒的身體約在0.5 公分，就可以聽到心跳，有心跳就一定沒有事情嗎？不見得！不過有心跳，起碼心理上會比較放輕鬆有把握，經由腹部超音波 8 週，或小孩子的身長0.9 公分，我們可以看到心跳，而陰道超音波是 6週，或小孩子的身長是 0.5 公分，可以看到心跳，也就是從最後在排卵期之後 25天，腹部可以聽到心跳，排卵期之後 18 天，陰道超音波可以看到心跳，但是由陰道超音波，如果遇到骨盆腔有一個大腫瘤，就會被腫瘤擋到超音波不容易看到胎兒大小，在這種情況下，我們知道做腹部超音波來強化正確診斷，陰道超音波一定要在5 週半的時候，要看到一個很重要的一個器官，叫做卵黃囊ｙｏｌｋ　ｓａｃ，卵黃囊大小在０。５公分，你如果從陰道超音波的探頭，這時候小孩子的身體是在2 公分，正常的卵黃囊經由腹部超音波，在排卵它的小孩子的身體是 2 公分 ，大約在7 週左右，陰道超音波小孩子在 5 週半的時候，就可以看到卵黃囊，卵黃囊一定要看到，否則將有可能是會胎死腹中，或空包彈的（Ｂｌｉｇｈｔｅｄ　ｏｖｕｍ），因此一個正常外觀的卵黃囊，是在 5 週半的時候，它的大小約在 0.3 公分，但是卵黃囊如果太大或太小或碎片，可能是一個不正常的胚胎，但如果沒有卵黃囊，或只是一個小小的圓圈圈，它不代表卵黃囊，這有時候是代表有可能會胎死腹中，或者是假胚囊，因為是假胚囊，恐怕要小心是子宮外孕，因此，當你看到一個胚囊在子宮裡面，而沒有看到卵黃囊，起碼是不好的，因為（１） . 可能空包彈，或萎縮胚囊（２） . 更要小心的是子宮外孕，這時候你要看一下輸卵管，卵巢有沒有其他妊娠組織的超音波的影像，因此，一定要定時的回診，去偵測，因為外孕如果不早期偵測，有內出血或生命的危險，胎死腹中在超音波看的到嗎？如果經由腹部超音波來看，如果胎兒的身長 0.9 公分 還沒有心跳，我們就說胎死腹中，如經陰道超音波它的身長是 0.5 公分，還沒有心跳，我們就說它會胎死腹中，因此，我們做個結論，腹部超音波 8週（身長 0.9 公分 沒有跳），或陰道超音波6 週它的身長 0.5 公分，而沒有心跳，就要猜這個胎兒以前不可能有生命徵象，所以當陰道超音波超過 0.5公分 ，腹部超音波超過 0.9 公分，還沒有心跳，就要告訴病人＂胎死腹中 "，不可能在腹部超音波超過 0.9 公分，陰道超音波超過 0.5公分 ，還沒有看到心跳，這一個觀察一定要早一點做出，因為不能讓病人有不切實際的期待，所以我們做個總結，當使用陰道超音波，它的身長超過 0.5 公分沒有心跳，或腹部超音波，它的身長超過 0.9公分 還沒有心跳，我們可以跟病人說小孩子沒有希望，所以腹部跟陰道超音波這一個的 0.9 公分，和 0.5公分 是你做出胎死腹中很重要的依據，當然知道胎死腹中也不急於做流產手術，或子宮杓刮術，你可以請病人隔 2 天或3 天回院做超音波，看看它的小孩子的身長有沒有在持續變大，這時候你幫病人抽血HCG 可能有助於這個懷孕是正常的子宮內懷孕，或者是外孕，因為如果是正常的懷孕單胞胎，它每隔 48 小時 HCG 應該呈現1.66 倍（１００升為１６６）的成長，所以，假如沒有看到心跳，有時候是個人差異，或儀器的差異，這時候抽血就可以做為一個平衡的依據，或客觀的觀察指標，有哪一些因素可以讓我們了解這個預後不好呢？有很多觀察上的研究發現，（１）. 我們可以看小孩子的心跳（２）妊娠囊的大小（３）胎盤下，絨毛膜下（４）有沒有流血（５）有沒有不正常的卵黃囊，（６）有沒有不正常的胚囊形狀，有沒有不正常的Doppler 超音波，有這6 點我們都知道預後不好，舉個例子來講，在 5~6 週的時候，小孩子的心跳如果每分跳101 下不好，因為在8-9 週的時候，它應該要有每分跳 143 下，當然用胎兒心跳去看胎兒的預後，雖然有心跳，不代表這個小孩子是OK 的，尤其是比較慢的話，才8 週， 9 週應該有 143 下，如果你心跳比較慢，小於85 下應該會流產，在5 週半的時候，胎兒的心跳如果呈現 92 下，這個通常會胎死腹中，在來如果胚囊比較小，比如說在5 週半~9 週胚囊的大小是正常，可是胎兒的身體小於 0.5 公分這也不妙，所以，也就是當胎兒的身體沒有持續成長，她的流產的機率高達 90%，比如說這個妊娠囊站起來她的頭臀徑是 1.27公分，應該大約在8週左右，可是她的胚囊非常小，那這一個也有可能會胎死腹中，也就是羊水不夠，絨毛膜下如果有血塊的話，這個在懷孕陰道出血18%看的到，算是常見的一個現象，那這18%有絨毛膜下的出血，通常是代表預後不好，如果說你看到胎盤下絨毛膜下有血塊的話，有很多的研究顯示這個血塊，可以用來預測預後，也就是血塊越大，或者是這個血塊在胚囊的前面，通常代表胎死腹中，如果這個抽血塊的大小，這個大小是這個血塊的長乘高乘深，也就是長，寬，高在乘於 0.52，就是體積幾㏄，如果小於75-200㏄應該比較沒有事，超過200㏄可能就不妙了，再來就是要看卵黃囊，卵黃囊正常的大小，在腹部來看7週應該是2公分，在陰道超音波來看在 5.5週，應該是0.8公分，在7週的時後腹部超音波也就是胚囊在2公分的時候，應該要看到卵黃囊，陰道超音波在5週半的時候，應該要看到卵黃囊，不正常的卵黃囊，包括看不到，或它太大了，或卵黃囊扁扁的，或卵黃囊不是完整而是有碎片或斷掉，這些都是不正常形狀或影像的卵黃囊，通常是代表胎兒死亡的機率是很大，或流產的機率是很大的，我們說過卵黃囊太大也不行，當超過 1公分這個會胎死腹中，至於使用Doppler去看胎兒，有很多的研究，當然這些研究有一些是衝突的，使用早期懷孕的Doppler去預測預後，有些研究說如果在絨毛膜血管下Doppler只是超過0.55 ，則極有可能會流產，但有一些人說Doppler的分析，沒有預測的價值，而至於胚囊本身有沒有可以做參考的，一個早期的正常的子宮裡面有懷孕，在腹部超音波從最後一次月經算起31天就應該看的到，了不起35天就應該看的到，更有先進的應該診斷一個子宮內懷孕，你可以用兩層的蛻膜胚囊，在醫學上叫做 DDS，第一個＂D"是雙重的，第二個"D"是蛻膜，第三個"S"是囊狀物，如果看不到DDS，通常代表會胎死腹中，要看到DDS 在胚囊直徑 1公分就應該看的到，也就是從最後一次月經算起40天就應該看的到，所以由腹部超音波，如果這個胚囊的大小，我們發現這個胚囊是不正常的，結果胚囊形狀的不正常，包括在胚囊已經直徑超過1公分還沒有看到兩層，也就是2個圈圈的 DDS，或者在胚囊已經 2公分，還不看到卵黃囊，或者當胚囊超過2.5公分，還沒有看到胎兒的身體，這都是不正常的，會胎死腹中的，如果使用陰道超音波一個正常的子宮內懷孕，應該在4~5週，就應該看的到，所以用陰道超音波如果有看到以下兩個問題，恐怕就不妙了！ 1.沒有在胚囊 0.8公分2.沒有看到卵黃囊，或在胚囊1.6公分而沒有看到心跳的話，可能會胎死腹中，那什麼是空的胚囊呢？有時候我們看到一個胚囊，但是一直看不到胎兒的身體，我們就叫做空包彈Ｂｉｌｇｈｅｄ　ｏｖｕｍ，或萎縮性胚囊，有時候我們在醫學上稱它為在蛻膜裡面的一個胚囊的影像 IDSS，所以看到一個空胚囊，包括3個標準：（１）.子宮裡面有一個胚囊，有一個圓圈圈（２）.它可能是一個不正常的子宮內懷孕（３）.它是一個子宮外孕的小胚囊，所以不要看到子宮有一個圈圈，就見獵心喜，它可能是外孕哦～～，也可能是空包彈，當你使用陰道超音波，這個胚囊超過 2公分的時候，你如果沒有看到卵黃囊，或沒有看到胎兒的身體，那就是萎縮性胚囊，經由腹部超音波胚囊在1公分的時候，就應該看到2個圈圈的DDS，或者胚囊在2公分的時候，就應該看到卵黃囊，或者胚囊在 2.5公分的時候，就應該看到小孩子的身體，這3個如果沒有看到，也就是說在1公分，2公分，2.5公分沒有辦法看到DDS，或卵黃囊，胚胎的身體，通常代表胎死腹中，有時候單純看胚囊的位置，的形狀，扁扁塌塌的，不圓滾滾也是不好，至於說生長的速度，胎兒生長的速度應該每天成長的是 1.13厘米mm，或0.113公分，假如你的成長速度不是這個樣子，每天低於0.7厘米mm，就代表不正常的懷孕，所以常常有些病人說：我超音波今天比 7天前大很多，可是這只是代表大，它的速度如果不是呈現0.113公分每天的速度，也是不正常，所以0.113公分，跟0.7公分是不一樣的，所以胚囊本身也會成長，但是要過快不能慢，至於絨毛羊膜的蛻膜的遠觀的超音波，會有什麼樣的影像呢！ 如果胚囊的大小成長沒有以十天超過，0.6 公分或比 6公分 就代表胎兒是不正常，會胎死腹中。另外還可以看絨毛蛻膜的影像。在超音檢查下，我們可以看早期懷孕的胚囊。如果看到以下兩個是不正常的。（ 1 ）看到薄薄的絨毛蛻膜的反應。所謂薄就是小於０.２公分，而且它的影像很模糊。（2 ）而且沒有在胚囊看到兩層的蛻膜囊狀，在醫學上叫做DDS 。當胚囊的直徑超過１公分的時候沒有看到 DDS 就不正常。那什麼比較可能存活的胚胎或先造性流產呢？如果您有看到聽到胎兒心跳就比較好一點。當您看到腹部超音波的影像不是那麼清楚，不是那麼清晰，還可以看到心跳，那至少有百分之９０以上的懷孕可以繼續成長。如果您用陰道超音波就比較清楚，都可以看到心跳。有百分之７０可以繼續存活。所以我們做個總結：就是 1在小於６週，如果有產前出血，有百分之３３可能會流產。即使完全沒有流血也有百分之１６，會流產。 2在７～９週如果有產前流血，有百分之１０會流產。即便有流血也有百分之５會流產。 3 ９～１１週如果有流血，有百分之４會流產。如果沒有流血也會有百分之２會胎死腹中。所以對於胚胎是不是能夠繼續存活，要看胚胎是不是繼續成長中，心臟是不是繼續持續看到心跳！！。當在超音波子宮腔正中央有一團點複雜，而且不規律的超音波的影像。我們必須要考慮３個可能性，會有這個可能的影像：（１）她只是子宮裡面的血塊，或者是胎盤組織，或者是流產剩下來的。剩餘的胎盤或蛻膜組織。（２）它是一個早期，但可能無法存活子宮裡面的一個蛻膜的反應。（３）這個胚胎是在外面，但是再子宮腔裡面會有一個蛻膜的反應。在醫學上叫假的胚囊。所以您有多少的信心跟病人說這個小孩子會流產，或這個小孩子會繼續存活。如果說在剛才討論過的醫學比較正確影像。比如說它的妊娠囊成長有 1.13 公分的成長就比較好。（ 4）做超音波有幾項變數，儀器的好壞，超音波做的醫師的技術好壞，都會影響到判讀。大家都了解如果做超音波的技術比較不成熟可能會做出錯誤的判斷。對病人來講，這個是讓他無法接受的，如果醫師判斷錯誤的話，會讓一個不該流產的手術去進行。因此可以再看另一個醫師尋求第二個意見。我們必須對於超音波存疑，不要快下結論。所以做一個超音波，如果看到有懷疑，必須尋求第二個醫師。把不該拿的小孩子給拿掉了。這是實在可惜的。它是一條生命。千萬要尊重。當然如果在看到胚囊的有時候因為實在是在４週半～５週，在胚囊裡面看到。有時候不是那麼容易看。何況子宮外孕也有胚囊。這個都必須要跟正常子宮內懷孕的雙層 DSS 來做區分。所以在子宮裡面看到一個圈圈。要區分它是卵黃囊 DSS 還是假胚囊。在醫學這叫做假的陽性報告。或假的醫學報告。偶爾在絨毛膜下的血塊時候會讓您誤以為是，第二個胚囊。但是一些比較沒有經驗會誤以為您是雙胞胎，但是事實那是一團血塊。所以陰道超音波要詳細的看，如果還不清楚還沒有迫切的危機，可以請病人５～７天之後再追蹤。以免誤判。 作者 彰化市博元婦產科不孕症試管嬰兒中心 院長 蔡鋒博