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洗腎竟誤用自來水,台大醫院證實是護理師出包
2023/07/10 00:53
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台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失,6名病患受影響。發言人王亭貴今天證實,此案發生在5月25日,是一名洗腎室護理師在加護病房接錯管路。

台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中1人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。

台大醫院發言人王亭貴表示,此案發生在5月25日,是一名有經驗的洗腎室護理師在加護病房作業時,將管路插錯。加護病房的洗腎設備雖有標示,但因「兩條管子都接的上去」終釀錯誤。事發原因還會繼續調查,但現在最重要的事情是照顧病人並避免類似狀況再發生。

王亭貴說,現在洗腎設備都已做防呆裝置,把2條管路改成不一樣,無法互接,且制度上也有做修改,並加強訓練醫護人員。

至於1名病患在接錯管路後死亡;王亭貴說,目前醫院調查結果,該病人的死亡與接錯管路無關;受影響的6名患者都是重症、住在加護病房的病人,病情本就不穩定。後續將向台北市政府衛生局報告,也不排除對外正式說明。

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★&工業內視鏡nbsp;醫療疏失好誇張

台大接錯管疏失 衛服部:根本沒通報 衛福部官員:怎會插錯管 想不透 醫界:台大犯這種錯 難以置信 談台大醫療疏失 柯:全站儀要檢討分析原因 醫界直言 病人收太多遲早會出錯

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測量兩地物點間的距離是測量工程最基本的工作,早期以捲尺測距,精確度較低且不利於長距離的量測。一九七○年代光波測距儀問世,其工作原理是以一定波長的光波,從儀器站瞄準對站的反射稜鏡或反射物體發射,並接收平行反射回來的光波,比對其相位差來計算光波發射中心與稜鏡反射中心間的距離,其精度可達 ±3 毫米,是目前測量工程上主要的測距儀器。早期的光波測距儀必須有反射稜鏡的配合才能測距,第三代的光波測距儀應用雷射光為媒介,不需反射稜鏡即能獲得反射光波,只要被測物體對雷射光源有5%以上的平行反射量,即能準確測得其距離,其測距精度在一百公尺範圍內約為 ±5 毫米,雖然比稜鏡式光波測距儀稍差,但因不需預先安置反射稜鏡,增加了許多方便性。


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