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台大發生洗腎機接錯管事件
2023/04/03 06:09
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台大醫院發生國內罕見接錯洗腎機器管線,根據《聯合晚報》報導,有6名加護病房洗腎病人受影響,其中1人於幾天內就死亡,院方內部初步研判,患者死亡原因和管線接錯應該沒有直接關係,但已對犯錯的醫護人員做出懲處,並要求檢討。目前台大醫院還未對此事作出正式回應。

根據報導,臺大醫院加護病房發生助聽器洗腎機器接錯管線事件,為何管線會接錯?疑似與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚,才導致床位護理人員會接錯洗腎管,把原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波及六名加護病房重症患者,其中一人不幸死亡。因時間助聽器推薦點過於巧合,引發家屬質疑。

曾看過一位奶奶拖到雙耳聽力只剩90分貝了才來做檢查,測完後還不肯戴助聽器,就這樣隨著聽力退化愈來愈嚴重,聽不見家人的聲音,等到雙耳全聾後才想來配戴助聽器,但為時已晚。因此她再度強調,每年定期做聽力檢查,是相當重要的。以一般助聽器公司進行的聽力檢查來說,通常都是「純音聽力檢查」,檢查時間視個人聽力狀況而定,大約15-30分鐘。步驟一:進入隔音聽力檢查室。步驟二:由聽力師或選配師為受測者戴上耳機,拿起按鈕。步驟三:在耳機中聽到刺激音(例如嗶嗶、啵啵、嘟嘟),不管大聲或小助聽器價格聲,都要按下按鈕。步驟三需要一直持續到聽力師或選配師表示結束,才算是檢查完成。純音聽力檢查是確保能夠正確測量雙耳在不同頻率的分貝數,檢查完成後,會生成受測者的聽力圖,再由專業的聽力師或選配師為受測者做解釋。

院方初步研判,該重症病人死亡的原因應該和透析機器接錯管線沒有直接因果關係,而是與該病人原先的重症有關。不過,因為是自家護理人員犯錯在先,醫院已經向病患以及家屬坦承疏失,內部也開會檢討,並懲處了失職人員,也會加強管理。

一般而言,可聽到25分貝以下屬於正常聽力範圍,如果能聽到25到40分貝,屬於輕度聽力障礙;40到55分貝為中度聽力障礙;55到70分貝是中重度聽力障礙、70到90分貝為重度聽力障礙;90分貝以上則是極重度聽力障礙。最適合配戴助聽器的族群為中度聽力障礙者,但多數患者在聽力受損初期不以為意,認為是老化自然現象,未即時配戴助聽器,而錯失黃金矯正時期;一旦嚴重到重度聽力障礙,即使配戴助聽器可聽到聲音,大腦也可能因為長久未接收聲音刺激而退化,喪失語言辨識能力,造成不可逆的影響。助聽器好比微小型擴聲設備,能將聲音依據聽力障礙者的情況作不同程度的放大。但許多民眾對於戴助聽器會有些抗拒,甚至以為「戴助聽器會越戴越不清楚」,黃韻誠說明,其實大多是因為助聽器選配錯誤,因為每個人耳道長短寬窄不一,同一款型的助聽器並不適用每一位患者;當助聽器無法和耳朵密合,聲波會形成亂流,反而形成吵雜的聲音。


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