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眼袋推脂術的手術經驗
2012/03/25 17:58
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這一陣子眼袋推脂術的手術做得比較多,同時也收集了一些資料,便將這段時間手術以及資料的心得作一個匯總。

 

在早期1970~1990開始作經下眼瞼結膜眼袋手術時,的確是只將眼袋中的脂肪移除。但是這種方式對眼袋凸出的患者的確有立竿見影的功效,手術後眼袋立刻不見了,而且眼瞼外翻或眼瞼變形的機會的確大幅降低。但有幾個疑點是讓其  他醫師質疑的,其中最大的質疑就是下眼皮鬆弛無法解決

 

但事實上(一直到今天依然是事實),大部分的眼袋,尤其是年齡在55歲以下的患者,外表的皮膚並不是真得很鬆弛,而是由於眼袋脂肪凸出,所造成的誤判。黃種人的皮膚較白種人緊實,這種狀況尤其明顯。

 

再來就是手術視野(surgical field)比傳統經皮眼袋手術較小,無法作精準的脂肪切除。但隨著技術的進步,這個因素也慢慢消失。而且下斜肌找到分出來,也會增加下斜肌受損的機會。更重要的是,目前的看法認為下眼袋的脂肪並不是完全分為內、中、外三個脂肪團。這個分隔最主要是被眼球下方的下斜肌,以及由Lockwood's ligament來的arcuate expansion(韌帶的衍生) ,擋在前方所所硬加區分,所以是臨床上的區分而不是解剖學的區分(clinically but not anatomically)

 

但隨著時間的演進,醫師们慢慢的發覺到,只將下眼袋的脂肪移除,眼袋固然不見了,但脂肪移除太多往往造成眼窩凹陷,讓鼻淚溝更明顯。這樣的結果,讓患者由眼袋凸出的老態,變成眼窩凹陷的無神。在1990年代中期時,就有醫師提出解決的方法,最著名的就是Dr. Hamra提出的Septal reset

 

Septal reset是很難翻譯成中文的。有的醫師稱為筋膜修補或囊膜修補,但都讓人一頭霧水,簡而言之,就是要保存眼袋的脂肪,不要亂切,反而要用來重建眼眶的下緣。Dr. Hamra是用下眼瞼皮膚切口,將orbital septum由下眼眶骨切開後,將脂肪團拉緊,再將orbital septum縫回骨膜上。因此問題就產生了。

 

首先在手術中,層次就得分離得十分完整,這就得考驗真功夫了。

 

再者Dr. Hamra經常眼袋手術合併顏面拉皮術及外眥整形術,才能獲得完整的效果。如果單純作Septal reset是不是能有如此完整的效果,那就不一定了。而且作如此廣泛的剝離,如果沒有做預防性手術,那眼瞼外翻的可能性肯定升高。要同時解決眼袋及鼻淚溝,又有其他的醫師提出不同的手術方式,其中最令人注意的就是眼袋推脂術

 

眼袋推脂術的想法就在於:運用有血液供應的脂肪團,是為一種皮瓣,用來填補鼻淚溝。早期有醫師建議用眼袋切下來的脂肪填補鼻淚溝,這種方法在幾年前我也運用在眼袋手術上,但效果不佳,長時間追踪後,發覺切除的脂肪過多,造成下眼眶的凹陷,同時從眼袋切下來的脂肪填補鼻淚溝時,脂肪存活率太低,無法掩飾鼻淚溝的凹陷。如果運用具有血液供應的脂肪團,那存活效果自然更有保障。

 

從運用經下眼瞼結膜切口作下眼袋推脂術時,有幾個重點是須要特別注意的:

 

1.  手術的視野範圍較小,須要特殊的器械,才能得到良好的視界。也因此手術醫師的技術養成,在剛開始是較艱困的。

 

2.  下眼瞼眼輪匝肌的眼球部(orbital part),肌肉起始點是在下眼眶骨內側,必須用電燒刀將起始點附著處與骨膜分離,才能成功的造成一個讓脂肪團植入的空間。同時將提上唇肌鼻部的起時點分離。

 

3.  對眼眶中間及外側的部位,眼輪匝肌是經由所謂的ORL(orbicularis retaining ligament)附著的下眼眶骨邊緣上,這部位最好用高頻電燒刀作分離到骨膜4~6mm的程度,我覺得比用骨膜剝離器的效果好。

 

4.  脂肪團的的固定要用手術縫線固定得十分牢固,否則脂肪團縮回原位,就前功盡棄了。一般最好可以固定五日以上,才能得到最好的效果。

 

5.  如果患者年齡較大(60)或下眼皮較鬆弛,可與患者溝通後,增加下眼皮切除,但不破壞眼輪匝肌的結構,更可以同時作外眥固定或整形術(lateral canthopexy),減少術後下眼皮合併症的可能性。

 

6.  對於中臉皮下脂肪,或肌肉下脂肪(SOOF)萎縮的患者,自體脂肪注射還是有其必要性,才能達到完善的程度。

 

經下眼瞼結膜眼袋推脂術最大的優點,就是可以避免下眼皮外翻或是下眼皮位置變形的問題。關於這種合併症,絕對是患者以及醫生最恐怖的惡夢。在傳統的下眼袋手術,這種狀況時有所聞。經下眼瞼結膜眼袋推脂術可以將發生這種合併症的可能性降到最低,的確是醫師及患者的一大福音。

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