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無痕下眼袋推脂術
2012/02/04 16:53
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對經結膜下眼瞼手術(transconjunctival lower blepharoplastyTCLB)從十餘年前學會後,雖然覺得很好用但對於處理下眼袋及鼻淚溝的問題似乎不是很完善,而且無法達到患者安全性及滿意度兼顧的狀態

 

在三年前開始,對下眼袋的患者,我開使用無痕下眼袋推脂術,一開始時由於器材不甚理想,也造成患者不是太滿意的情況。目前一再精進後,可以達到相當完善的效果。

 

經由結膜的切口,外表沒有任何傷口以外,同時可以快速的進入下眼袋的脂肪區。

 

一般下眼袋的脂肪分為內、中、外三區,對鼻淚溝影響較大的是內、中二區的脂肪有關。

 

關於鼻淚溝的成因,是混合了下眼袋脂肪凸出,下眼瞼眼輪匝肌的下降、僵硬、以及提上唇肌(levator labii superioris alaquae nasiLLSAN)的影響。在手術時須要一併解決。

 

        最早作TCLB時,就是做個小傷口把脂肪切掉。當時有的醫師還說要盡量切,結果眼袋是不見了,但是鼻淚溝更明顯,真是盡信書不如無書。一開始有的醫師作Arcus  marginalis release時,只說切開就好了,脂肪自己會掉下去,真是有點........。逐漸有醫師作Arcus marginalis分離後,向下作骨膜剝離(periosteal dissection)。可是如何作脂肪的處理,到是各家說法不一。

 

Dr. JelkNo-touch lower blepharoplasty中,對無痕下眼袋推脂術有很詳細的介紹,但並沒有提到如何固定脂肪的方法,他認為只要將眼輪匝肌(OOM)與提上唇肌(LLSAN))在下眼眶內側的起始點(origin)作分離就夠了。在Dr. KawamotoTROUP手術法中,是用迴針法以羊腸線作固定。大師的技巧是令人敬佩的,但沒有大師那麼厲害,還是學學就好。西班牙的Dr. dela Plaza除了設計了一套令人嘆為觀止的器械外,用經皮固定的方式,倒是較令人覺得穩當。至於Dr. de la Plaza的獨門結膜拉鈎,可能是不習慣吧,我覺得還是用Dr. Kawamoto的方法,既簡單又快速。

 

目前我所運用的無痕式下眼袋推脂術,主要的步驟可分為以下:

 

1.      在下眼瞼結膜切開約0.8公分切口

 

2.      Retro-septal dissection,在inf. orbital septum的後方作分離,一路直抵Arcus marginalis。這樣不會破壞inf. orbital septum以免造成疤痕沾黏。

3.      用骨膜剝離器將Arws lnarginalis的骨膜與骨頭剝離約2-4mm,造成一個可以容納脂肪的空間。

4. 仔細區分出內、中兩群脂肪,用手術縫線作經皮固定(bolster suture)

5. 將結膜切口用快速吸收性縫線縫合。

 

現在這樣的手術,一邊眼袋可以在20分鐘內結束。比起Dr. Kawamoto12分鐘是慢了一些。不過他是大師,也不必把自己抬得太高。

 

 

 

      無痕下眼袋推脂術的好處很多,以下逐項細述:

1.      外表沒有傷口,對40-50歲年齡的眼袋患者,非常適合,一旦消腫了,完全看不出手術的痕跡,因此稱之無痕式眼袋手術。

 

 

2.      由於前側的inf. orbital septum是完整的保留,因此不會造成middle lamella的沾黏,而引起下眼瞼外翻。

 

3.      經結膜作眼眶邊緣的骨膜剝離,不會像傳統經下眼皮作骨膜剝離時,會傷到支配下眼輪匝肌的運動神經,而引起下眼瞼外翻。

 

4.      將眼袋的脂肪拿來填鼻淚溝,由於是具備血管支配的形式,因此存活率及可靠性都比自體脂肪注射來得可靠,也不會造成下眼窩凹陷的問題。

 

5.      對外眼眥下垂的患者,也可以同時作微切口外眥形成術(mini-incision lat canthe pexy)改善眼型。

 

當然無痕下眼袋推脂術還是有一些小地方,是力有未逮的:

 

1.      適合下眼皮未鬆弛的患者,對下眼皮較鬆弛的患者,還是要作下眼皮切除(pinch excision)

 

2.      無法同時改善魚尾紋。

 

 3.      若淚溝與蘋果肌過度凹陷的患者,還是要作自體脂肪注射才能達到盡善盡美的程度。

 

在眼部手術中,眼袋手術算是看起來很簡單,但不好處理的手術。尤其一旦合併症出現,處理起來對醫師或患者都是一種折磨。無痕式眼袋推脂術總算打開了下眼袋手術一扇安全有效的大門。

 

 

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