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一份缺乏明確失事肇因之調查報告 - 復興航空基隆河空難
2016/07/24 08:35
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        飛安會6月30日公布2015年復興航空GE235航班,基隆河空難調查最終報告,綜觀長達297頁調查報告,顯示調查工作完整、深入而詳盡,失事之肇因亦呼之欲出,可見調查人員追求事實真相之努力,然而在調查報告的第三章「結論」中未能明確地指出失事之肇因,僅以「與可能肇因有關之調查發現」段落中,分成發動機與飛航操作,依調查發現含糊敘述,如此也使第四章「飛安改善建議」無法形成飛安改善之優先順序。

        飛安會職掌為「飛航事故之通報處理、調查、鑑定原因、調查報告及飛航安全改善建議之提出」,長達兩頁之失事可能肇因,實在無法明確提供飛航安全改善之重點,吾等未參加失事調查,無法得知獲得明確結論之困難處,僅能從調查報告獲得訊息,但是印證美國國家運輸安全委員會多份飛機失事調查報告,證實一份明確而嚴謹之失事肇因,是調查人員共同目標,也有助於飛航安全改善。    其失事調查第三章「結論」分成「調查發現」和「成立之肇因」兩小節,失事肇因僅數行文字明確嚴謹,例如,1994年美洲航空427航班B737撞地墜毀, 132人死亡,耗時4年半調查報告346頁,「成立之肇因」僅6行文字;2001年美國航空578航班A300空中解體 260人死亡,197頁調查報告,「成立之肇因」也僅6行文字。

        吾等深信調查報告提出明確嚴謹之失事肇因,形成飛安改善優先順序之建議,才能有助於未來失事防範,提升並確保飛行安全,這也是全體調查人員辛勞工作,追求失事事實真相之共同目標。
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