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品嚐病安醍醐味的邀約
2013/09/10 11:46
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RCA (根本原因分析)在病安領域,是一種由上而下(Top-Down)且是不可獲缺的風險管理工具,其意義包括提升病患滿意度,loss prevention(尤其是財務損失),同時也有提振員工士氣,強化安全文化的效用。

格主在國內推廣VA-NCPS版本的手法以來,從課後的問卷調查分析得知,學員普遍的接受度還算不錯。開心(ㄏㄏ、ㄎ、哈)

受邀舉辦約50次的RCA工作坊,累計至今
學員約有三千人次,但格主一再強調此手法較醫策會的版本簡單,但分析出來的結果,卻能讓大多數參與過工作坊的醫師們認同,是最大的賣點。ROES加油

雖然有些醫院明明知道他們比較喜歡VA的手法,但由於主管本身不懂,又怕醫策會"關心",只好改用醫策會的方法做分析,並勉強使用醫策會規定的表格整理出報告,這是令人失望的事,也是台灣病安很難突破的瓶頸。這個現象就是台語常説的 "阿搭嘛空咕例",源自日語的外來語,指的意思即是"腦袋瓜硬ㄅㄤㄅㄤ(concrete)"。

其實本來大家都可自由選擇任何RCA工具及版本,只是自我定義為RCA的醫院實在太多,而且有很多人只願意做醫策會死板規定的事就認為夠了!格主受邀舉辦工作坊的醫院,以區域級醫院為主,約佔九成,但在醫學中心也已有辦過10次的經驗。

格主發現來自這些大醫院的大部分醫師,實在無法愛用醫策會的版本,原因非常簡單,就是因為他們討厭太複雜的東西。尷尬


或許只是偏見,格主認為目前國內醫院的RCA水準還有很大提升的空間,且推測大部分的嚴重傷害事件,也不見得在各家醫院都有用"正統"的RCA手法,Routine做檢討改善。

差點就變成醫糾或實際演變成爭議事件的案例,也未必徹底用RCA來解決問題,換言之,落實執行者寥寥無幾。

有鑒於此,中區病人安全推廣同好會特地舉辦全國首創的RCA觀摩賽,並自日本邀請
一位專家來台當任評審。

詳細比賽辦法已公告周知。目的當然是為了讓參賽者能互相觀摩切磋以外,同時希望藉由比賽能增進友誼,所以也算是一個邀請賽和友誼賽,另外開放20個名額給其他地區有興趣的醫院代表在旁全程學習,品嘗RCA的醍醐味!


相信這會是意義深遠的一個活動,因為只有接觸過醫策會版本的病安工作者,於當天就可以好好做個比較,到底你喜歡的是哪一個?!事實在美國與日本都已有分析軟體,絕對沒有任何一個政府機關會硬性規定一種分析手法或疑似壟斷的行為,前瞻性的風險評估如FMEA也是一樣。多懂一點,才是以病人為中心,有何不好呢?掰掰(881、咕掰)

<延伸閱讀>
RCA(根本原因分析)範例對推廣病人安全的重要性
品嚐病人安全的醍醐味~RCA(根本原因分析)

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