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ICU病人的管路自拔與病人安全
2016/11/28 21:50
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管路的種類很多,尤其是在ICU,有各種不同目的放置在病人體內的,但講到管路自拔(Self-extubation),通常必需格外注意與檢討的就是氣管內管(通稱Endo或ET tube)。

當然其他管路如果發生自拔,不管是否屬於高危險管路,也是必需通報並探討其原因,以免發生意外。本文以下專指發生於外科ICU的病人,而未包括慢性呼吸衰竭,或很難脫離人工呼吸器的情形。


所謂管路自拔又稱為管路意外滑脫,都是非預期的事故拔管(Unplanned accidental extubation),有時候確實是醫療人不小心造成的,但不管是任何機轉發生的拔管,統稱為非預期拔管應該是沒有爭議,這些案例當中,一般認為意外脫落(意外滑脫)的案例較純粹是「自拔」的情形常見。


事實有很多醫院的氣管內管滑脫率,是把兩種情形合併在一起計算。


日本的ICU 專業人士認為,他們的Endo自拔案例,如果是一個月發生超過個就算是多了,所以他們認為自己是超少的,格主認為他們的通報文化沒問題,但懷疑台灣也是樣低。尷尬


不知台灣的常識是多少個才算多?!美國在稍早前的數據,是每個月4例,西班牙及荷蘭的數據分別是每月3例及2
,如論及發生頻率,比較理想的呈現方法,是比照VAP的發病率,使用每100插管日(Intubation days),前述的西班牙可換算成0.92,荷蘭則是0.42/100插管日,其他諸文獻的數據大約是在0.3-4.0,但學者da Silva 建議把目標値可設定在0.85/100插管日。


氣管內管的自拔,根據文獻有很多原因,大概不外乎是以下幾種:
1. 管子沒固定好
2. 與病人溝通不良(如老年癡呆)
3. 鎮靜不足
4. 病人躁動不安含譫妄(Delirium)
5. 身體約束不足
6. 拔管可行性或時機的評估不足
7. 呼吸器的使用不當


萬一氣管內管被意外拔除後,病人的預後即是周遭關心的重點。到底病人會不會因此而發生呼吸困難,或生命徵象嚴重改變?

發現自拔現象者,通常會很積極地考慮找人支援或有能力的話,試著把管子再放回去,但韓國的一篇報告(2007-2008)發現81件當中,只有17件真正需要重插,而美國在2005年發表的ㄧ篇報告中,也只有半數是重插管案例,這代表的意義是什麼?懷疑

重插管率低,表示沒必要插管治療或繼續使用人工呼吸器。

學者 de Groot針對自拔74人,與非自拔296人的呼吸器使用天數,做了一個比較,結果發現前者是23天,比後者的30天在統計學上有意義(p値小於0.074),但不同的報告則有相反的論調,原因是本來就不宜拔管的病人,因爲有自拔的突發事件,可能讓病情更不穩定,依常理反而可能需要更長的時間使用呼呼器,因此不能一概而論。


接下來,讓我們看看管路自拔與身體約束的關係。

因為長年以來,有很多醫護人員都相信,且會使用約束病人的手段來預防管路自拔,其中學者Curry 及Chang等人報告有多達87%及80%的病人使用過約束,但大家都很清楚的一件事是,約束並不能完全預防自拔,有時反而還會刺激病人誘發自拔的企圖心,把事情搞雜了,因此,日本醫界現有很多積極推動「零約束」政策的醫院也是事實。

同樣是由de Groot等人的研究報告中得知,自拔組較沒自拔的對照組之「院內死亡率」竟然低(19 vs 32%, p=0.028),由此可見發生自拔管路事件的病人,似乎比較”元氣”=有活力,自力可有順暢的呼吸,結果預後較好,其他諸如感染率,及喉頭浮腫發生率,和對照組也沒有差異,值得注目。


綜上所述,管路的意外滑脫或自拔,不見得是一件壞事,事實約有一半的病人可以不用重插管,隨即獲得解脫,偶然的拔管,不但省事也能減少病人的痛苦,皆大歡喜。害羞

其實ICU的照護團隊,如能善用ABCDE Bundle,負責決定拔管時機的人,可以打破迷思,不一定要避開週末,延到隔週再處理。以上似乎都是屬於比較樂觀的結論,但病安職人必需切記有少數情形,管路的滑脫或自拔可以瞬間將穩定的病情,轉為令人恐慌的危機,並決定病人的生死,尤其是,之前已知困難插管的案例,必需在插管期間,確實固定好那根維持生命的管路,因為一旦發生滑脫,恐怕很難找到高手再重插回去。尷尬

此外,醫策會之前的統計數據顯示,意外拔管後,有79%都造成傷害,這與本文介紹的內容雖有些出入,我們只能説,自拔事件的發生情形不一定與品質相關,其預後也不能一概而論,因此管路安全的知識絶對需要,不能掉以輕心。



<延伸閱讀>
加護病房ICU病人安全的常識~ABCDE Bundle    

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