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從病人安全談狹義與廣義的高風險管路
2013/02/28 17:43
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最近從醫策會的網站中得知,有人問到:病安年度目標八中的考評要點1.2.2,所指的高危險管路是那些?答案是,當管路錯接或有不當輸液時,會立即影響生命危險的,通稱為高危險管路。回覆內容另舉例說明如:1.胸管 2.動脈導管 3.肺動脈導管 4.臍動脈導管 5.洗腎導管 6.TPN導管。

格主近年曾多次應邀至各大醫院演講管路安全,查過很多國外的相關資料,但卻沒有印象看過高危險管路的定義。尷尬

所謂High Risk Catheters,只有被舉例如3種途徑的管路,即Arterial(動脈),Epidural(硬膜外)及Intrathecal(硬膜內Intradural)。因此對醫策會與眾不同的定義(狹義)有些意見,在此從風險管理的立場,提供更全面性的看法,希望對提升管路安全有些助益。

其實風險或危險度的高低/大小,能用一個工具來量化它會比較理想。

因此格主建議運用FMEA的概念,參考www.baxter.com的"The Tubing Misconnections Self-Assessment",針對院內的各種管路做自我評估(算出Risk Priority Number),是絕對優於醫策會強調的高危險管路之概念。此文把錯接的種類分成10種,內容相當完整,非常值得參考。微笑

 因為依上述定義,會導致立即的生命危險之管路問題,不一定只有「錯接」或「不當輸液」兩種情形。在臨床經驗上,因為管路出問題而出現重度的病人傷害(Patient Injury, High Harm)並不罕見,如因錯接而發生給藥錯誤(IV變成Neuraxial脊椎內),該藥(化療藥物Vincristin)又恰巧是高警訊藥物,那可想而知病人應該就死定了。

所以使用在全身的管路種類,在大醫院多達數十種,置放的位置,目的(治療)也有數十種,因為錯誤(疏失)或異常而發生生命危險或嚴重後果的,應該都被視為高危險管路(廣義的),但不一定會"立即"致命。

在ICU的病安事件當中,我們常聽到因氣管內管滑脫或自拔而出現千鈞一髮的意外,有時氣切管移位、阻塞、Kinking、錯置(Misplacement)等通氣障礙,豈不是會有生命危險嗎?它們因被插錯位置也有死人的情形(如"食道插管",從錯置的鼻胃管灌食而發生吸入性肺炎),此外從中央靜脈經血流發生的感染(CRBSI),甚至經由很多其他部位的引流管發生的感染如縱隔腔、腦室也都有危及生命的可能。

所以有些情形,是要看導管擺在身體的哪裡,加上被引進/輸入的物質成分(藥物、異物、病原體(Pathogen)、空氣等才能決定或預測該管路的危險度及出錯後的預後。

本來就插好在主動脈的IABP導管,因沒固定好而意外脫落,導致大出血及休克,或緊急插入的體外型心律調節器,被躁動的病人扯掉而心跳變慢或停止,這些管路不算是高風險嗎?

有些情形是因為管路上的接管(Adapter),或有一個或好幾個Luer Lock(螺旋式3-way Stopcock),而讓錯接的潛在風險增加,所以就變成了Potentially detrimental=「高危險」管路。仔細想想還有很多例子..........

總而言之,「高危險管路」可以有狹義與廣義的解釋,純粹只為評鑑而評鑑的醫院,原則上只需符合醫策會的定義(評鑑基準?)即可,但真正以病人安全為考量的醫院,則必需有更全面性及更高層次的風險管理概念,才能預防意外的管路事件發生。


<延伸閱讀>
*勇敢的病安通報 - 錯置鼻胃管
*鼻胃管灌食的合併症與風險管理
*病人身上的管路安全

 

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