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台灣的病人安全警訊事件在哪裡?
2016/09/07 10:49
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"請問,貴院如何界定病安警訊事件(Sentinel Events,以下簡稱為SE)?有沒有規範如何處理SE的準則?如有書面資料或相關公告可以借我看一下嗎?"

以上是格主在「病安訪查」時經常請教對方的問題(FAQ)。


結果幾乎所有的醫院,都會把從醫策會照抄下來的定義,原封不動地秀出來給我看,同時舉出的例子,就是該文所提及的4、5種而已。

當我再問,還有沒有其他的SE時?剛才的回答者通常是吱吱噠噠講不出來,或乾脆說因為醫策會沒教,所以就只有這幾樣.....尷尬

所以讓我深深地體會到,
原來官方版竟然有這麼大的影響力!好的方面思考,各醫院真的很"守規定",不好的方面,大家就是這麼死板,不會有好奇心想去查看,到底原始資料怎麼説嗎?或關於SE最近的發展趨勢為何?尖叫

其實TJC常年以來,每季都有在Update他們的Data,在2015年三月已經修訂了一個新的版本( TJC’s SE Policy,JCI也同步?),且明訂SE的結果,不一定是死亡Death或永久性的傷害Permanent harm,也可以有第三種情形,即是暫時性的嚴重傷害Severe temporary harm,包括病人因此狀況需轉至可提供長期,且較高等級的照護/監測,或因生命危險而需轉至較高層級的醫院,或接受其他重大手術的情形。


反正有很多病安職人,只會拿著醫策會最早期定義出來的東西,把它當作聖經死背,卻不知道病人安全這門學問是活的,有必要不斷追求新知!微笑

尤其是格主發現,"官民"之間互相裝不知的內容還相當多~所謂的新鮮事,大概就是在2005年以後,大約有70%的事件都發生在醫院裡面,只有10%是發生在精神病院,
截至2015累計總件數936例當中,排行前三名,依序為異物遺留手術病人體內(116件),開錯刀(111件),跌倒(95件),病人自殺(95件)並列第三,這與往年稍微不太一樣,但與開刀相關的及自殺事件依然排在前幾名。

SE原始的定義(TJC),指的是與原疾病沒有直接関連的非預期病人死亡,或嚴重傷害事件,其嚴重度已到達永久性的喪失肢體功能,再加上他們特別重視的開錯刀,共三大類。


但根據2005年澳洲衛生部強調的收案條件是,SE共有8種,其中如開錯刀(弄錯病人或身體部位)等事件的結果,必需導致病人死亡或永久喪失肢體功能的情形者,才能算是警訊事件,這與美國TJC最新對SE所下的定義有差異,但與美國的28個及英國14個、加拿大15個的所謂Never Events在管理政策上,幾乎可以劃為等號。

因為基本上,TJC承認SE=a group of never events,而掌管美國健康保險的CMS所使用的名稱Serious Reportable Events,雖然與美國在不同州,針對Never Events有不同規範的現實有些差異,但醫界普遍應對的態度與精神非常雷同,在實際運作上,即是強制通報,且犯錯時並非完全無懲罰的政策,也大致相同。

因爲台灣的醫院通常沒有清楚定義它,也沒有嚴格要求訂定發生SE時該做什麼,像在美國的話,對外有強制通報制度,期限內有義務提交RCA報告,必要時需配合JC的調查,是否有遵循SE Alert所建議的追蹤稽核,對受害者院方有制定應該採取的對策(P&P)。

依個人經驗,受訪單位(區域級以上)在病安訪查時,經常對我説醫院在過去一年,沒有幾個SE案例適合做RCA的,這其實是我很不能相信的通病!這種現象也驗證了,這些醫院缺乏成熟的安全文化及處理SE的制度,包括定義不明,沒概念,嚴重低報(Under-reporting),RCA案例少,分析為何犯錯的功力自然就不足,又因缺乏透明性(Transparency),面對病人或家屬很可能就會忽略誠實溝通(揭露)的職業倫理,您說這樣的醫院,如何說它的安全文化是OK的呢?烏雲飄過


依照病安年度工作目標(二)的執行策略2"醫院應訂定重大異常事件或界定警訊事件為何並有政策規範"。很可惜~在醫策會這麼多年的鞭策下,搞不清楚狀況的大醫院還相當多,不知真正的問題是在哪裡?受訪者老是説TPR沒明講要怎樣做,可是對警訊事件的意義,及瞭解程度確實非常有限與薄弱,格主只好必需從頭說起。

從TJC在2016年3公告的統計檔案,SE的排名略有變動,如躍升至第一名的是異物遺留體內,此外,以往Poor communication即溝通不良,被認為是最常見的根本原因,但截至2015的統計數據則顯示三大根本原因依序為人為因素(Human factors)、Leadership及溝通不良。


在TJC的SE Alert(警示訊息)資料庫當中,從1998-2015年就有至少50個警示訊息(SE Alerts)可供參考,之前發佈的JC SE Types約20種,以及格主曾在部落格強調過的Never events(NQF),很足夠灌輸大家的概念,其實有多種意外事件,在台灣的大醫院裡偶而就會發生一次,甚至不斷發生,我們只是自我感覺良好,陶醉在漂亮、可出國發表論文的成就感數據。

總而言之,從警訊事件的制度規範,很難看出病人安全在台灣有多大的進步,或許有些地方確實是有進步,但最基本的病安通報制度(TPR),過了10年以上仍無法將SE的重要性與正確概念,普及帶進使用者的頭腦裡,尤其病安職人,是決策者必需深刻反省的。

台灣病人安全的警訊事件在哪裡?數據在哪裡?
大家都認為沒必要蒐集這些資料嗎?不能只有報喜不報憂吧!通報系統約束力在哪裡?雖然SE最重要的資料來源應該是醫院本身,但沒有這些數據的分析資料的TPR系統,又如何能讓大家相信我們真正需要修訂的病安工作目標是哪些呢?格主相信公信力的關鍵依據,就在SE的制度規範,如能學習先進國家,病人安全保證可以跨出一大步!

目前,進步緩慢的根本原因,就是對警訊事件(SE)的目的目標不瞭解,不重視及處理不當。

因為針對SE,醫院必需有政策與作業辦法(P &P),含適時召開有水準的RCA以預防再犯同樣錯誤,以及揭露(Disclosure)真相,表達歉意和關懷肇事者或當事者(Second victim)等步驟,這些步驟的整體執行,則需要靠比較成熟的安全文化才能推得動。在此,再次奉勸病安職人,務必要好好面對警訊事件(請認識它有四、五十種,不是官方版的只有四、五種),也不要再以得過且過,躲躱閃閃或不懂裝懂的態度繼續打模糊戰,因為沒弄清楚SE的政策與策略,您的醫院在病人安全已經碰到瓶頸,就不可能再進步到哪裡去了!掰掰(881、咕掰)



<延伸閱讀>
病安小與--警訊事件的意義
台灣的Never Events在哪裡?


 

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