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從鼻胃管插錯位置的教訓 ~ 談台灣病安的價值觀
2012/08/20 11:09
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格主自去年在病安訪查活動中,已聽過三個案例(其中兩例在醫學中心)因鼻胃管插錯位置而未察覺,在進行灌食後,三位都不幸發生不可逆的後果。尷尬

雖然這樣的遭遇,在國內外的其他醫療機構,都已發生過N遍,但仍喚不起各大醫院的注目與想要改革的決心。

至少從醫策會對管路安全的多項建議作為當中,這幾年來看不出有任何動作,是針對這個醫源性合併症的重視。可能因此,格主在訪查時發現,中部尚無任何一家大醫院(不管是否碰過),已跟進國外(英美、日本)的腳步,使用比較先進的方法來確認鼻胃管已在胃內。

難道這就是台灣的病安價值觀嗎?怒怒怒

對先進國家而言,不要相信以"古早味"方式,確認被插入的鼻胃管位置已經變成是常識了。

但國人的常識,卻是沿用古典的老套做法--「聽取瞬間經由鼻胃管打進胃內的氣泡音」,結論可能是不見棺材不會掉眼淚。尷尬

大家普遍的心態是用新的或其他方法嫌太麻煩,且併用其他方法的成本較高,更違反病安精神的,也是風險管理業界公認最危險的5個字:" It could never happen here".

最近在訪查時,又聽到一位醫學中心主管無奈地報怨,他們的病安策略是:完全跟著醫策會走~所以也等於間接坦承他們是為了評鑑而評鑑。

相信也有很多醫院都是如此死板的,只有全力配合政令,只要是醫策會不推的,通通可以不用做的現實,掛名負責病安的人,根本不想多去瞭解先進國家的病安水準是什麼。Fox烏雲罩頂

但為了能讓病人更安全,不管官員的價值觀與世界潮流有多少落差,以下格主還是再簡單介紹一下,先進國家在執行灌食前,確認病人鼻胃管位置的一些準則。

首先要有的認知是:
1、古早味的空氣聽診法不可靠~
鼻胃管位置錯誤(如被插入呼吸道)的「灌食」是會死人的!

2、第一次執行鼻胃管置放及更換鼻胃管後的第一次灌食時,必需特別注意

3、容易發生插錯位置的病人族群是孩童及反射遲鈍的老年人,腦中風後吞嚥困難、意識不清楚及有認知機能障礙的病人、氣管插管及氣管切開的病人

4、遵照Protocol (SOP),用複數的方法做位置確認,包括:管路插入深度、抽出胃液/胃內容物並測量pH、聽取胃氣泡音;有疑問時,應另找一位資深同仁幫忙聽取,原則上第一次Tube Feeding,建議以x光確認。
(英國現在規定年輕醫師必需先接受判讀x光的訓練)

5、避免在大夜重插已移位的鼻胃管

6.將相關風險告知病人/家屬

7.使用二氧化碳監測儀測量下咽喉(約離鼻孔25cm處的CO2濃度,即是以ETCO2 curve呈現的Capnograph(Burns, Kindopp)

8.測量胃液pH的確認方法對制酸劑使用中的病人原則上不適用。

可供參考的資料還不少,包括英國的NPSA Alert(2005)及日本共同行動目標的網站。


<延伸閱讀>
1. 勇敢的病安通報--錯置鼻胃管
2. 鼻胃管灌食的合併症與風險管理

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