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台灣病人安全的Never Events在哪裡?
2016/07/07 12:04
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所謂Never Events(絕對不該發生,但可以避免的事故) 在國際間早已流傳多年,但在台灣並沒有太多人重視它,「一問」起來可能「三不知」的佔絕大多數。剛好,格主最近在撰寫上一篇部落格文章時,發現在國外明明是代誌大條的Never events,在台灣似乎可以輕輕帶過~尷尬


以生產事故為例,在特殊法條的掩護下,用低額賠償和解了事!

至少這三種賠償對象(不該發生的醫療疏失即Never events)
也是「三不知」的人居多, 在台灣就是看不出有足夠的嚴重性可以警惕醫療人,在此提醒還有更多醫源性而且可預防的Never events,總共29個都是台灣病人安全有必要努力的方向。


或許沒太多人會相信我們台灣的通報文化不如人,但各醫院報告的病安文化調查結果,分數往往都比人家(病安先進國家)高,手術安全把關也是一樣,從醫策會的數據得知在3~4年前的落實率,已高達"97-98%",最近還有特例的國賠制度(生育事故救濟條例),讓台灣的價值獨步全球。

據說美國有一半以上的醫院,是把Never events=Serious Reportable Events(SREs)的發生狀況當作醫療品質的一個重要指標。

最近格主在部落格提及,遺留異物在剖腹產病人體內,給錯藥致產婦死亡或肢體功能嚴重受傷,以及在產婦身上輸錯血,都可以依法申請補償的事以後,接獲一些關心台灣病安的朋友因為半信半疑,而私下來電詢問此不可思議訊息的真假?!尖叫

事實,自去年底已三讀通過,所以該法條經過半年應該已經生效了,只是不知決策者當時在想什麼?反正只要用國情不同,就能做解釋的話,就讓它怪下去吧~

生育事件的補償對象希望經過修法後,會變得比較像樣。站在推廣病安的立場,如之前論述內容,不想重複嘮叨,只是令人失望到極點。

依照美國Leapfrog的建議,醫院應該明訂面對Never event必要採取的政策(Policy or Standard for Never Event Management),以下5個對策是:
1、向病人及家屬致歉
2、案發10天內向主管機關(Outside agency)如JC, NQF通報
3、分析根本原因(RCA)
4、給予受害者免繳醫療費用的待遇
5、如對方有需要,提供給病人,家屬或保險業者一份關於處理原則的書面資料

在美國,有些州很認同這些做法,但有些州比較消極,但唯有這麼做才是Humane and Ethical是他們的價值觀。整體達成率在2007年只有53%,但2015年由Castlight Health分析的結果已達80%,換言之,還有20%的醫院是做不到的。

格主猜測這個比率在台灣可能是剛好顛倒!

因為這三種Never Events,在美國、英國、加拿大都是屬於強制通報的對象,都要面臨被追究責任或懲罰的現實,在曰本雖不稱為Never events,但重大醫療事故,也皆需要通報給JQ(日本醫策會),可見台灣的病安,如果再不引進類似的強制通報系統與政策,不可能會有什麼突破,反而還會倒退嚕,格主不是唱衰,但仔細觀察多年的結論~是不變的。尷尬

當然Never event的強制通報制度,也非十全十美,因為有學者指出Never events (SREs)並未包括很重要的
1. 院內感染症(HAIs)
2. 診斷錯誤(Misdiagnosis, Missed Diagnosis)
3. 因為疏於追蹤病人的檢查報告而導致其病情變化或受傷害。

總而言之,從產科生育事件救濟條例的實施,格主觀察到幾個事實:台灣的病安不重視Never Events,沒有規範強制通報,也不夠重視RCA,而只顧「紙包不住火」的醫療疏失,或醜聞要速速賠,在此還是期待決策者們,要好好研究先進國家的策略,早日建立完善的強制通報制度,讓病人安全適時停止退步,才是全民之福!掰掰(881、咕掰)


<延伸閱讀>

加拿大醫界公認的15種病人安全Never Events
英國NHS擴大解釋Never Events
原來~英國也有8種NEVER EVENTS
再談重大生產事件救濟條例與病人安全

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