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勇敢的病安通報 - 錯置鼻胃管
2011/11/03 14:28
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格主一向在病安訪查時,猛"噹"受訪醫院,在管路安全的目標項目中,有表現不盡理想的地方;因格主發現,尤其是錯接及錯置(Misplacement)的案例,幾乎沒人通報。

與國外相比,國人就是不會犯這種錯?請問眾家格友您會相信嗎?

終於,日前在應邀演講的研討會中,聽到了某醫學中心分享,一位實習醫師誠實通報,因未發覺插錯鼻胃管(通稱NG),而導致灌食死亡的意外。死因應該是八九不離十,雖然案發前病人家屬已簽好DNR(放棄急救)...很"殘念",但對醫護人員,也算是不幸中的大幸,How Lucky!!

但格主還是由衷地敬佩這位實習醫師Intern能勇敢認錯,且該院主管也願意將此經驗,提出給病安夥伴們分享以達警惕作用,值得鼓勵及肯定!

英國的NPSA,曾於2005年發佈2個相關警示訊息(Alerts),並於今年3月再次公開提出警告。

這是因為他們自2005年,已收到總共79例的插錯鼻胃管合併吸入性肺炎的烏龍事件,其中21例不幸死亡。

而79例當中又發現有45例(含12例死亡)的X光片,被醫師判讀錯誤。

似乎把這些X光片看錯的,都是訓練不足的年輕醫師(Junior doctors),且常發生在夜間或正常上班時間(白天班)以外的時段。

由於這些事實,英國學者(Lamont, Eveleigh, Mayor )近年相繼提出多篇見解,強調在使用鼻胃管灌食之際,必需改變"文化",以下簡單介紹他們最新的安全準則與新思維。

格主曾於本BLOG討論過,日本的當今醫療水準也是如此,皆與國內的現況不同。但仍建議該院能參考先進國家的改善策略,徹底檢討並定期稽核(Audit)以防再犯同樣錯誤。

英國目前認定這是一種"Never Event",因此頗受注目。
1)第一線的Check,是抽取胃液並測量其酸鹼度(pH test)。可執行灌食的條件是pH值5.5以下。使用打氣空針及聽診器的確認方法(Whoosh test=Syringe Test)不可靠,靠觀察NG管內的氣泡也不可靠。抗消化道潰瘍的藥物(PPI,H2 拮抗劑)及"管灌"本身都可能影響pH值。選擇正確的試紙(Litmus paper)也很重要,能以儀器(pH meter)測量更好,同時也要初步注意插入NG的深度。

2)第二線的Check是以X光(影像)確認。尤其適用於抽不到東西可驗,或沒有把握時(When in doubt)。負責判讀的醫師必需接受過訓練,並由院方認定(Appropriate credentialing),如非放射線科專科醫師。年輕醫師(Jr.Drs),則是全體都必需接受判讀( NG Tube Position- check)訓練,這是因為他們發現,太多誤判的事實。Merck Serono的網站上有e-Learning的學習工具。

3)Auditing內容包括:灌食前的評估、病歷中必需明載灌食的原因,及正當性(Rationale)、X光攝影申請單上有沒有註明清楚開單目的,是要確認NG的位置。放射科支援判讀的體制,如下班時間(Out of hours)的對院外傳輸影像及診斷(Teleradiology)。

4)如非絕對必要,否則在大夜或人員稀少時段,不允許"重插"回原位的動作。

5)Routine使用X光不能穿透(Radio-opaque)的鼻胃管。

結論是,國內的現行確認方法,對先進國家而言,只是一種「古早味」的價值觀(of historic interest only),不再是他們認知中的常識。

但我們合理的懷疑是,因為上述錯誤而被犧牲者,絕對沒有想像中那麼少,希望格友都能從別人的錯誤中學習,犯錯者都能記取教訓。感覺上,大家都不敢通報,以至於真的數字是被掩蓋了,如果引起媒體等大肆報導,或許醫院才會改革或改觀吧!


<延伸閱讀>
*鼻胃管灌食的合併症與風險管理



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