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手術後於病人體內意外遺留異物的種種問題
2011/02/28 10:14
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手術後,於病人體內意外或非計劃性的遺留異物(Unintended retention of foreign bodies after surgery),是一種原則上應該可以預防的醫療疏失。

有些文獻對這些異常的「遺留異物」使用不同名稱,諸如 Retained Surgical Items(RSI)或Retained Surgical Objects(RSO),所以搜尋相關資料時,勿忘這兩個關鍵詞。

它的發生頻率,在2010年底TJC公告的警訊事件(SE)Database當中,竟然打敗開錯刀(Wrong Site SurgeryWSS)一舉躍升榜首。


這不是累計至今的SE第一名,而是2010整年度的第一名,顯然已經引起行內人士的注目。

其實不用看下面的幾個數據,只要仔細想想,也可猜測本來這種烏龍事件就是比「開錯刀」更常發生。

病安專家Gawande,在知名醫學期刊NEJM上曾發表,每年在美國約有1500例的RSO或1:8801~18,760的發生頻率,也大約在大醫院裡可推估為,每年平均至少有一例。

2008年Egorova等學者則報告,每7,000例手術有一例。

加州政府自2009年以來,已經因此而對十幾家醫院開罰,此外負責健康保險的CMS,對此Never Event也已實施「不給付」政策,所以RSO與WSS同樣都是手術安全的熱門話題,兩件事情的把關都是Checklist(WHO)的一部分。

被遺留或遺忘取出的東西可以包括:
*子彈、瓶子、縫針、釘子、硬幣等,由病人自己吞進或塞進的奇奇怪怪"非醫療"異物(Retained Foreign Bodies)
*因手術操作(醫源性Iatrogenic),而被遺留在體內的則有各種外科器械,工具,醫衛材如刀片、鉗子、導管、剪刀、螺絲、鋼釘、紗布、小方巾、棉球、鋼線、Guidewire、鑽刀等
*這些Surgical Items的碎片或被剪斷,或自然斷裂後的不完整部分(Fragments of medical devices)

因此有學者建議,將後面的這幾項引起的事件,統稱為Retained Surgical Items(RSI)。

最常見的就是紗布佔69%,而最常被發現的遺留部位是腹腔/骨盤腔(54%)。

其他部位包括胸腔、關節腔、陰道、脊椎、顱內、甚至皮下。

根據學者進一步的統計分析,61%的案例,是被CT發現(在數小時,數日,數個月或有的是數十年後?)而最常見的症狀,則是疼痛或有某身體部位不舒服,但意外地毫無症狀者佔6%。

因此事件(RSO)而導致病人死亡的情形,佔11-35%,其他問題包括腸管穿孔、廔管、感染及血管栓塞或中風。

FDA最近也開始重視前述遺留在體內的碎片(Unretrieved Device Fragments=UDFs)或稱為Surgical Junk。

Gawande從47例算出的平均索賠金額,是52,581美元。

結果約有70%的RSO,需要再次動刀將這些異物取出,但也有報告說打開後彷彿「海底撈針」並沒把針給找到,而宣告失敗(放棄);撈針的失敗率高達65%(Gibbs)。

導致RSO的原因,通常不是個人的疏忽,而反映出開刀房的系統問題(System problems in the OR),因此依JC規定警訊事件務必做RCA,好好檢討一番。

主要根本原因,還是溝通不良及沒有遵從SOP,少數情形才是器械或紗布數錯或計算錯誤。

但如何數紗布及器械的Policy(Who,What, When及How),在某些醫院確實有修訂的必要,尤其是數目不符有出入(Discrepancy)的時候該怎辦?還是有人硬幹下去!

其他誘因或風險因素包括:
*緊急手術如剖腹產及主動脈破裂等(約9倍容易發生)
*由多位醫師執行的長刀或複雜的大刀且失血量多(Excessive blood loss)
*同時進行好幾個大刀
*中途改變術式(Unplanned procedures)
*肥胖病人的手術
*手術團隊的疲勞
*使用X光可透過的紗布...等等

雖然目前有各種預防RSO的策略,但沒有任何一種是絕對可靠,即便是運用科技如Bar Coding,EAS(Electronic Article Surveillance)即大賣場防盜機制或RFID。

目前主要還是靠遵守SOP,兩個人一齊「數」,及執刀者的用心探查加上團隊的把關。

使用X-ray Detectable=Radio-opaque的各種Surgical Items,是為了數字不吻合時可以確認失蹤的東西,不在病人體內。

因為RSO而造成的金錢損失,遠超過常規性照一張X光的花費,因此有學者建議一律在腹腔手術病人照一張。

前述的Gawande等人的報告發現,在69例的RSO當中有絕大多數(88%),宣稱數目(Surgical counts)是對的,稱為Correct Count Retention Cases(CCRC),與Incorrect CRC案例有所區分,但數錯數據的人似乎都沒事!因為不想追究個人是原則。

Cima等人的另一篇報告(4年期間,19萬手術案例中RSO有34例)也發現62%的RSO在記錄上也是數目正確;所以Cima等人的結論是,乾脆術中照一張X光,會比"用數的"確認方法更確實且比訴訟費用也更便宜。

但很可惜的是,術中或術後的X光也非萬能,各有一些RSO案例並沒有被診斷出來。由此可知,人為疏失是無可避免的。

總而言之,RSO比想像中常見,萬一出現,難逃醫療糾紛;格主也聽到其他同行提及,曾目睹醫師因怕挨告而隱匿真相,只好欺騙家屬,以其他重返開刀房的理由,再打開取出異物,連病歷都重編一條故事。

大家現階段只能提高警覺,盡量把關盡量避免;美國開刀房護士組成的學術團體(AORN),最近強調要預防Retained Surgical Items,要靠跨部門的合作(Multi-disciplinary Approach),所以包括外科醫師,麻醉科,放射科,刷手護士,上刀的助手或其他技術人員及流動護士等Everybody!www.aorn.org/psrp願與大家共勉之。


<延伸閱讀>
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