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導入手術安全查核表的幾個新話題
2010/12/13 11:11
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手術安全查核表(SSC),在WHO的大力推廣下,從噱頭逐漸變成是病安領域的常識!

美國剛開始只有紐約(NY)、南卡(SC)、北卡(NC)、印地安納、華盛頓五個州很積極,如今有2/3以上的州,都已經推得有模有樣,尤其是SC已被選為推廣示範的州,成果更是指日可待!

Safety Checklist的內容,在本BLOG已經說過N遍了,可以自訂,但絕對不要忘記主要Key Elements;萬萬不可偷懶嫌麻煩,而意思意思,只選幾項給醫策會高興,不管你自己是否高興,可考慮把關的項目包括:
*麻醉前(麻機)的Safety Check
*Communication with patient 如Informed Consent
*Difficult Airway的評估
*Allergies(過敏史)
*抗生素給藥的Timing 正確
*儀器/Devices已經Ready
*使用Pulse Oximeter
*Lab/Patho/Imaging studies資料皆齊全
*DVT Prophylaxis, Beta-blocker
*備血狀況
*Team Communication(含自我介紹,Time Out 及Debriefing,Site Marking, 以2種不同方法辨識病人身分)
*Normothermia(體溫正常化)
*Sponge/Instrument Counts
*Sign Out .... 等等

特別值得強調的是,英美文獻一再堅持參與手術的Team Members Must Self-Introduce Themselves(必需一一自我介紹角色及名字),他們認為這是打破僵局促進溝通的第一步,非做不可,甚至建議醫師把Dr.的頭銜拿掉,只叫名字(First name)即可,我們的文化不同,可能很難推動。

英國NHS也早就公告實施,它主要比照WHO SSC的版本。

日本2011年,即將採取的全國共同行動主題,即是WHO SSC的導入(為期一整年)。

荷蘭最近在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)上發表的SURPASS Checklist,算是比較完整的"Comprehensive"Surgical Safety System,但也是証明了使用Checklist的成果。

大家似乎都曉得它是Low-tech,Low cost的一種工具,問題是它的內容要有足夠的Evidence才能令人信服。

說來簡單,但是負責把關的Coordinator要能夠排除萬難,讓一個Team落實Briefing 及Debriefing可不是那麼簡單,這就是建構安全文化最大的挑戰。

它的本質就是要改善溝通,降低溝通錯誤(Reduce failures in communication)的Interprofessional Checklist,也是要求大家要配合做Documentation的一種「文化革命」.

由病安專家James Bagian領導的VA 外科品質改善計劃,在2006-2008年期間,他們從108家共約182,000的案例(Sampled procedures)中,發現曾經導入Team Building Program(Medical Team Training Program)的74家醫院,其「年手術死亡率」=Annual Surgical Mortality Rate下降18%,比沒有導入這個Program的醫院只降7%,有明顯的差異。

這也間接証明了Checklist Implementation的重要性!

或許有人認為這是一種Howthorne Effect(霍桑效應),如果是,那又怎樣呢?不要只是曇花一現而必需持續下去(Sustain)很重要!

導入Checklist雖然不用花費太多錢,但曾被算出Cost for the SSC大約是12,635美金或每例(成本)11美元,但如果所謂的五大手術合併症,都可以因此而預防的話,一定是划得來的(will pay off)。

負責設計WHO SSC的哈佛外科醫師Atul Gawande,與他的研究團隊依據Haynes在NEJM發表的指標性論文,改於Health Affairs雜誌上做了一些經濟學探討,他們試算的結論是:每年手術合併症的發生率(Complication rate)大於3%的醫院,如果能落實使用 WHO Surgical Safety Checklist,可以從降低五大手術合併症當中,節省很多開銷!

即是從每年4000例的非心臟手術節省100,000美金,或每例25美金。

國內曾有某家醫學中心決議,罰款沒有做Time Out的外科醫師每次500元台幣,從數據上看來,與前述25美金及成本考量沒有相差太多?誰能教大家怎麼精算才合理?

格主沒有其他能精算SSC的基礎資料可以提供參考,也無法把別人引進SSC的成功與失敗,算成錢來說服「錢錢叫」的醫院經營者,有錢賺的就是Business Case,一定沒有異議,但沒有"了"錢就是賺錢的邏輯也是另一種看法。

SSC應該是通過醫院評鑑的必備文件,從不同的角度來看,都可視為醫院風險管理的重要策略之一,不一定要計較錢吧。


 

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