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巨星麥可逝世週年看Propofol給藥安全
2010/06/29 09:12
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這幾天,格主在媒體上很關注的話題,除了世足賽中往8強邁進的賽事以外,當然就是與病人安全相關的訊息。

其中發現,國內外都有報導在紀念麥可(Michael Jackson)辭世一週年的同時,這位搖滾樂巨星的父親,正式宣佈要向麥可的私人醫師莫瑞提告,原因是被訓練不足的這位醫師不當使用Propofol殺害,所以這又掀起了格主十分關心有關國內使用該藥的種種問題!

可能直接致死麥可的針劑,被認為是Propofol,中文稱為「異丙酚」,但老實說身為麻醉專科醫師,且自該藥上市(約20年)以來,不曾在行內工作的任何場合,說過或聽過這個中文名稱。

因此,行外人士唯一可能聽過,且留下印象的,就是要提起發生在大約2-3年前的「牛奶與肉鬆分屍案」,主角之一的共犯者從某醫學中心醫院開刀房裡,偷到的牛奶就是此藥,後者「肉鬆」所指的則是肌肉鬆弛劑,兩者的併用後,才得以犯下凶狠的分屍案。其實上述共犯,也只不過是個實習醫師罷了,Propofol的使用,只有像是猴子模仿人,有樣看樣,但卻能讓「牛奶」的故事留傳一時,並讓民眾留下深刻的印象,也真佩服他的膽量。

Propofol從外觀看,確實就像牛奶或豆漿,是一種從靜脈給藥的麻醉輔助劑,也是高警訊藥物,它本身因沒有止痛效果,所以臨床上,常有必要併用有呼吸抑制作用的麻藥,而可能使呼吸更加緩慢甚至停止的情形。

除此,Propofol亦有使心跳緩慢血壓下降的作用,詳情不明,但
巨星麥可的死因,被認為就是這些藥物的組合所造成的副作用,及後續的救命處置不當,也是病安領域常講的Failure to rescue!

其實Propofol,被用在家裡且用來治療睡眠障礙,本來就是錯誤的示範!

由於此藥並無「解藥」=拮抗劑,所以一旦被打入體內,只能等待藥效漸漸消失,如循環及呼吸系統症狀,都未加妥善處理,其後果就有可能是像麥可的可怕結果--死亡。

因此在開刀房以外的地方使用Propofol,必需格外小心也就是要風險管理!

Propofol是急診、ICU、放射科及內視鏡室,使用非常頻繁的一種鎮靜劑;但美國醫院評鑑機構(TJC)認為,由非麻醉科醫師執行的中度以上(Moderate or Deep Sedation)是不理想的,也算是Off label,也就是產品說明書上說No!

因為這是屬於麻醉科的專業權,故只允許中度或更淺層的鎮靜行為,也因為上述評鑑標準要求,醫院必需在麻醉科有參與規劃的條件下,明訂全院的Moderate Sedation又名Conscious Sedation作業辦法。

到底執行者(Propofol給藥者及給藥後照護者即monitoring personnel),應有什麼資格或條件?以下指的是專業麻醉工作者以外的理想條件。

各種學術團體公認的,是能夠處理緊急狀況含呼吸道阻塞、休克(心跳緩慢,血壓異常下降....)的有照醫護人員,簡單而言,通過ACLS或PALS考試(Certified)的醫師或護士,美國各州的規定大同小異。

在內視鏡檢查方面,尤其是所謂的「無痛胃及大腸鏡檢查」,在國內有很多醫院是由麻醉科負責執行,品質應該沒有問題。但缺點是病人要自掏腰包二、三千元,有的醫院則是由腸胃科醫師自己賺,肥水不漏外人田。

「爭錢」或「爭面子」的事實在美國,也曾引起很多爭議!

TJC只有要求醫院要建立上述的制度,但腸胃肝膽相關的學會,自2004年起至2009年,已多次共同發表聲明說:執行鏡檢的醫師們(Non-anesthesiologist endoscopists),可以更有經濟效益地安全使用Propofol。

他們的結論是依據非常龐大的數據,包括全球28個中心約65萬例,其中不幸死亡的皆為ASA 3級或以上的高風險病例。

因此建議,除非是特殊高危險群,由他們主導的Propofol給藥就OK了,護士們(非麻護)也能勝任,所以沒有勞駕麻醉科參與的鏡檢,確實可以省下一筆可觀的醫療費用。

紐約市有3/4的案例是由麻醉醫師執行,但在芝加哥卻只有12%是由麻醉醫師,但結果似乎一樣安全,因此2008年起有保險公司如Aetna已不再為鏡檢的麻醉給付,除非病人有特殊高風險可請麻醉醫師或有照麻護(CRNA),收費標準300-1500美金,請問格友,如果是你,你要嗎?病人有選擇的權利.

他們堅持好的醫療品質就是不要浪費,也不是沒道理!

在院內,不管是由誰在哪個單位給藥,這個JCI評鑑委員「必看」,也是我在病安訪查時「必問」的項目,即是醫院對Sedation care有沒有顧慮到病人的安全?

畢竟這是不小心會死人的醫療行為,不應馬馬虎虎沒制度吧!所以要証明(你)有一套辦法,通常會針對術前溝通含知情同意的Process、術前評估、Sign In、執行中的監視、甦醒恢復過程的記錄及有Sign Out(符合Discharge criteria)的整套事實,用Tracer的方式查看。

至目前雖仍有很多醫院尚未建立制度,讓我們期待一年會比一年進步!

目前Propofol還是很多Procedure的首選鎮靜劑,也可說是老少皆宜,且給藥者及病人的滿意度都極高,因很多危險或意外,都發生在沒有有效監視(Monitor)病人,建議血氧及二氧化碳End-tidal CO2都要看,此外當給藥者與Procedure(檢查或處置)執行者為同一人時也較危險,要注意!

最後也請記住,每一瓶Propofol,只能限用在一位病人身上,因為之前在賭城Las Vegas的某鏡檢中心,曾發生過50mL大瓶裝的重複使用,而導致C型肝炎的集體感染,一時轟動震憾全美醫界,呼籲大家不得不謹慎!


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