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再談醫療縮寫與病人安全
2015/12/31 16:24
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很多年前在電子病歷尚未普及時,使用縮寫或簡寫而導致給藥錯誤的偶發事件,可能遠比現在
常見。

美國的醫院評鑑機構(當時稱為JCAHO,現為JC)也早已將禁用縮寫的規範,納入年度病安工作目標(NPSG 2B)並行之有年!

根據學者Brunetti等人依據 USP MEDMARX給藥錯誤通報系統的調查報告,64萬3千筆當中(2004-2006),約5%被認為是縮寫惹的禍(Abbreviation errors)。

因此JC要求醫院要規範處方縮寫遵守“Do Not Use “List,可以減少處方者與藥師之間的溝通障礙,進而降低風險是有道理的。微笑

然而導致醫療錯誤的原因很多,關於縮寫最怕的是錯在處方,尤其是差了一個小數點,就相差10倍劑量的烏龍事件。

發生錯誤的背景,有可能是表達錯誤包括字體潦草而看錯,手寫錯誤或Key錯小數點,自編縮寫而被解讀錯誤,使用縮寫者,誤以為對方看懂常用的業界共同語言,如常用拉丁文的給藥次數而判斷錯誤。

事實出錯的範圍,還可能包括病歷記載中對藥名縮寫,及病名縮寫的誤解或誤導。

根據諸多文獻,最常發生錯誤的縮寫前5名,依序為:
(1) “qd” for “Once a day”(43%)
(2) ”U” for “Units”(13%)
(3) ”cc”for “mL”(13%)
(4) ”MS” or MSO4 for Morphine Sulfate”(10%)
(5) 小數點的錯誤即Trailing zeros(4%)

初期最用心強調前述”禁用縮寫清單”的重要性的病安團體,大多來自美國(JC, ISMP,FDA),但格主最近發現加拿大的Health Quality Council of Alberta,繼續強調即便有電腦開單(CPOE),縮寫錯誤難免,在此特別介紹,他們為了貫徹禁用縮寫而公佈的解決方案The Alberta Abbreviation Safety Toolkit.

建議步驟是:先要得到高層的支持,鎖定容易出錯的縮寫,找一位計劃主持人及臨床單位的擁護者(Champions)含醫師、護理師及藥師成立團隊(Improvement Team),運用人因工程設計IT功能以逐漸推動,由小而大(Start small)如優先處裡高警訊藥物,並經常於佈告欄上提醒處方者,重視繼續教育,教導處方的正確寫法,有耐心的堅持推動下去,並要犒賞有貢獻的人,如此才會成功。

<延伸閱讀>
醫療專有名詞的縮寫對病人安全之影響

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