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日本醫療安全充電記
2010/01/26 10:32
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為了繼續保持病安教學的威信,上星期,我趁學校學期末以及新年度的演講尚未開演前,再次抓住機會赴東京大學,參加由日本醫療風險管理學會(JSRMPM)主辦的年度「醫療安全實習」,為自己再充電!

在國內慣稱為「工作坊」,英文則是Workshop的此研習會前後共三天,有來自全國醫界各行各業320人,分成40組針對KYT、RCA及FMEA進行大規模演練。

格主被分配在第一組,剛好是最靠近講台,也就是最常被老師點名與要求互動的地方!

與去年一樣,我仍然是唯一的外國人,我們這組可以說是高手如林的黃金組合!

分別來自金澤大學、京都大學、神戶大學、慶應大學及群馬縣立健康科學大學;在此工作坊中,大家都被要求踴躍參與討論並互相學習,每組也必需派代表公開發表結論,在合作無間與氣氛融洽的Teamwork下,毫無競賽或求勝心切的壓力,很自然地展現出病安工作者的處世態度與應變能力,大家真的各有一套!

以下可能是大家比較想知道的各種演習狀況或演練情景(Scenario),有興趣的格友也可以趁機腦力激盪(Brain storming)一下,或考驗自己的團隊思考邏輯,至於詳細情形,格主擬擇期在我今後主持的工作坊中與更多學員分享!

KYT(危險預知訓練)是日本人的一般常識,此次有兩個題目,一為有圖的Illustrated KYT,另一則是Incident KYT,均必需以4Rounds法作答。

除了找出問題多多的潛在風險以外,還要說出如果是自己將會怎麼做,最後就是鎖定重點(合唱)及用手指向該目標(Finger-pointing)。

Scenario(1):
某一病房護士以電話報告醫師「病人的血壓高達180/90」,醫師隨即回覆「請準備一支Perdipine」,該護士也馬上回答「瞭解」就草草結束通話。

Scenario(2):
護士A同時將2位年紀相近,同姓異名但名字發音卻相同的年老病人轉送至放射線部的走廊等候檢查,在無人陪伴的情況下,其中一位病人不僅是重聽又有輕度痴呆,但因急需如廁而擅自離開現場,此時放射科技師恰巧忽略了SOP即未呼叫病人全名,且又主動詢問病人您是XX(姓)先生嗎?而讓另一位錯誤的病人躺上攝影台,準備攝影,還好在核對手圈時發現不符,幸未釀成"擺烏龍"的Near Miss。

RCA演練案例的摘要如下(3年前實際發生於K大學醫院):

->罹患急性血癌,體重僅8Kg的病童原訂於數日後接受化療(Novantron點滴注射),但某住院醫師已事先開好處方(電腦開單),Key in內容為Novantron 1Vial而稍後被學長發現錯誤,隨即由學長在列印出來的處方籤上,以手寫方式用紅筆更正劑量為1.2mg,但開單者並不知情。
->給藥當天,開單的住院醫師在兩位資深指導醫師因公不在時,擅自找另一位博士班學長做Double check後即進行調劑並完成給藥。
->兩人將手寫的劑量誤認為12mg(10倍劑量),由於該藥Novantron(Mitoxantrone)屬特殊化療藥物其Protocol並未被建檔於電腦,依內規僅限由醫師親自調劑(Mixing)與給藥,藥師和護士均不直接參與備藥及給藥。
->給藥數小時後,該病童主護發現紙尿褲沾有藍色尿液而通報住院醫師,爾後由當事者Re-check處方並確認給藥錯誤後,往上通報並向家屬解釋,所幸一度異常降低的病童白血球數後來逐漸恢復正常而免於死亡,顯然是不幸中之大幸。

FMEA的Scenario,則是關於某醫院外科醫師為加强末期大腸癌病患的術後止痛效果,於病房開立Ketamine100mg加入含有Morphine 及Fentanyl點滴在內的混合處方;負責該病房的臨床藥師對此處方有疑慮並發現Ketamine有1ml=10mg及1ml=50mg(肌肉注射用)兩種劑型。試問在各種情況下(老師的設想中有1-27,學員可在時間內任選幾種)有何直接與間接的Risk,請運用基本手法(步驟)做演練。

以上研習會(每天9AM至5PM)的收費是日幣兩萬五千元(沒有提供任何餐點只有教材),第一天先是一整天上課(Guidance),第二天是整天演練RCA,第三天上午是KYT,下午則是FMEA。

去年也是一樣銘謝客滿而提前截止報名,對學員而言,授課講師5名及Facilitator 9名的陣容,是毫無疑問最大規模的集訓及磨練自己身手的場合,確信大家都是滿載而歸!(照片感謝同組金沢大學 古川裕之 準教授提供)

*延伸閱讀:
1.赴日觀摩RCA訓練營印象記

2.危險預知訓練用於病人安全管理


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