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回顧日本近十年的醫療安全十大事記
2009/12/21 14:18
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格主最近連續發表兩篇關於美國近十年的主要病安動態以後,有格友建議我,對狀況更清楚的日本也應來個回顧比較。

因為美、日兩國剛好都把1999年當作是發展病安的轉捩點,尤其日本醫界一致把發生天大烏龍事件(後述)當作病安啟蒙事件,而當年就是「醫療安全元年」。

所以,此刻正是回顧第一個10年(....媒體最近槓上馬總統到底有沒有加s的"Decade"....)的好時機!

嚴格來說,在年初就已屆滿10年了,以下擬先列舉日本媒體曾大幅報導的十大醫療事故後,再於第2篇(下集)介紹日本政府及知名團體對病安投入的策略行動與貢獻。

在病安史上,被留下污點的這些"見笑"事件都是很具代表性的教案,也曾是熱門話題與病安領域的一般常識,首當其衝的當然是開錯刀的烏龍事件!

1.橫濱市立大學醫院因一連串的疏忽而誤認病人身分,結果原定接受心臟及肺部手術的病人於術後才被發現錯誤,雙雙白挨一刀(1999.1.11)

2.東京都立廣尾醫院誤將消毒水(Hibitane gluconate)從靜脈注入病人體內而致死(1999.2)

3.京都大學醫院誤將酒精(乙醇ethanol)倒入呼吸器的加溫給濕器(Humidifier)內而意外殺害病人(2000.2)

4.東海大學醫院將管灌流質食物錯接管路而由靜脈注入體內後,病童死亡(2000.4)

5.埼玉醫大綜合醫療中心誤將原定每週給藥一次的抗癌化療藥劑Vincristin連續給7天,而使病人因藥劑過量而死亡(2000.9)

6.東京女子醫大醫院因體外循環機出狀況後病人意外死亡,但術者不但隱暱真相,竄改病歷且還要求護士做偽證而遭拘提與判刑(2001.3)

7.慈惠醫大青戶醫院由3位缺乏內視鏡手術經驗的泌尿科醫師"試行"攝護腺摘除術而不幸發生大出血及手術死亡(2002.11)

8.名古屋大學醫院的外科醫師於腹腔鏡下施行大腸切除時,使用Trocar不慎傷及大動脈而導致病人大出血死亡(2002.8)

9.大阪大學醫院在施行心臟血管繞道手術(CABG)時因病情需要輸血而使用輸血幫浦,但因操作不當而發生空氣栓塞及心跳停止,經急救成功後仍留下嚴重後遺症(2003.3)

10.東京醫大附設醫院的某心臟外科醫師,於近4年執行的20例心臟瓣膜手術當中有3例死亡(死亡率15%)而遭人檢舉並委由學會介入調查,結果判定品質不符水準而被勒令停刀(2004.12)

以上轟動社會的這些"醫源病",經調查後皆發現有明顯的醫療疏失!

目前日本法律規定,凡是死因不尋常的案例都要報警處理,這個認知與國人對自殺和他殺的疑慮截然不同,很多手術併發症如前述的案例即使有報警,也發生警察到醫院逮人的事實。

下集,將針對近10年的病安政策作介紹,雖然沒有太多數據可證明(量化)進步,整體而言,動作很多,也很值得參考,請大家拭目以待!

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