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醫療版的DIRTY DOZEN - 十二大禍因
2009/11/06 15:28
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病安專家經常說醫療必需向"飛安"學習,這是因為他們的組織文化具備有HRO(高信度機構)的特色,或許他們沒有醫療那麼地複雜,但針對安全管理系統的執著一直毫無爭議都是企業界的楷模。

所謂"Dirty Dozen"即是飛安領域的一般常識,但找遍中文網站,卻仍未找到很好的醫療上的翻譯

日本業界乾脆就直接使用外來語,並視它為人為疏失的主要誘因,格主暫將它譯為"十二大禍因"吧!

是指什麼呢? 是指從人因工程的觀點找出的十二大惹禍原因。

我們以下就要介紹這12個Human Factors(人為因素)或Contributing factors或間接原因,這些概念在檢討缺失或召開真調會時,應該是很有用的。

早在20年前,加拿大航空局(Transport Canada)的飛安專家Gordon DuPont在檢討Air Ontario當年發生的墬機事件後,成功地歸納出12個人為因素,並提出飛機需要保養維修時的對策。

這還比安全文化及RCA更早被引進醫界,很多專家認為不管什麼行業,只要有這些(有時好幾個同時)因素在作怪(Chain of events),瑞士起司的Systems failure理論(Reason)就可能成立!

所以人因工程訓練(Human factors training),必需針對這12個要不得的"迷思"下工夫,目前在醫療領域最重要的Team training即是溝通(communication)技巧與團隊合作(teamwork)。

可運用在醫療的"The Dirty Dozen"如下:
1. 溝通不良(lack of communication)
2. 自滿大意、過度自信(complacency, overconfidence);或許是最要不得的,
 建議善用checklists
3. 缺乏相關知識(lack of knowledge);建議使用最新版的guidelines
4. 注意力被打斷(distraction)
5. 缺乏團隊合作(lack of teamwork)
6. 疲勞(fatigue)-常是首要原因

7. 缺乏資源(lack of resources)
8. 外部的壓力(pressure),如健保的給付規定,但也有很多人是自己給自己壓力
9.  缺乏果斷敢言的表現(lack of assertiveness)
10.內部的壓力(stress)
11.缺乏警覺性(lack of situation awareness)
12.非正規的準則或組織內大多數人都在遵守的行動規範 (norm)

以上這些Contributing factors常常互相牽連且同時存在,在產生錯誤的過程中也常被視為是"latent" errors,所以很少是導致error的根本原因(root causes), 分析者要注意不能太武斷或有偏見!


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