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手術後譫妄(精神錯亂)與病人安全
2009/10/12 10:47
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前些日子應邀擔任麻醉年會座長時,有後學醫師與我討論"手術後譫妄(精神錯亂)"的情形,當時因趕赴下一場教學,因此沒有時間詳談,利用這些天演講前的空檔整理的資料,與網友交流分享。

手術後發生精神錯亂的情形並非罕見,如果照護者的經驗不足,這種狀態就有可能沒被發現而延遲了應該有的處置(診斷與治療)。

譫妄(Delirium)是急性突發的Confusion 加興奮躁動(Agitation)的狀況,好發於65-70歲以上的住院病人,已有學者報告其發生率在非緊急手術為15-25%,若是緊急手術如髖骨骨折(Hip fracture)或更大的手術則是35-65%。

譫妄的發生地點經常始於恢復室(POR/PAR),一旦發生就可能在ICU或回病房後仍舊持續這些症狀好幾天,但很少好幾星期。

原則上這是可逆性的變化,且用Haloperidol(有人稱它為Vitamin H)或Risperidone治療幾天後就無大礙了。

當手術病人曾在術前被診斷為阿玆海默(Alzheimer)症即失智老人時,更需要提高警覺並掌握時效加以鑑別。

最新報告顯示全球的老年痴呆比2005年增加10%,無形中也增加了術後照護的複雜性!

術後發生譫妄的誘因有很多種,最重要的即是老年痴呆、術後疼痛、開大刀、各種併存疾病(co-morbidity)如心臟血管或腦血管疾病所引起的代謝異常含電解質及使用多種藥物(Polypharmacy)。

其他參考因素包括用PCA Morphine較PCA Fentanyl常見、不當的肢體約束、不當的鎮靜、未發覺病人急需如廁等等。通常只需仔細觀查就可分辨是Delirium 或Dementia(老年痴呆),如再有疑問,可用兩種工具輔助診斷:1. Confusion Assessment Method (CAM) 2. NEECHAM Confusion Scale。

但我相信大部分的麻醉專科醫師都不熟悉這倆個玩意兒!反正我們在恢復室裡觀察的重點是呼吸、循環、代謝及意識清醒度(consciousness)的正常,坦白說,格主也不知何時實際需要用到這兩種工具,但即使只有follow我們一般的恢復室Routine再把後續的照顧交給資深的護理人員(POR、ICU或一般病房)大致可以安心才對!

基本上,應該審慎的是約束時的安全包括管路安全及鎮靜安全,儘可能少用各種導管,也少用綁手綁腳的方式,必需給與家屬充分的知情同意並注意防跌措施(Fall prevention)。

就因為術後譫妄在臨床上極為常見,醫院評鑑委員或JCIA的Surveyor在的幾天中並不難找到這種病人,所以受訪者們如懂得Tracer methodology應該可以從容應對這個充滿挑戰的Scenario(即是考題)。




 

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