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加拿大醫界公認的15種病人安全Never Events
2015/10/23 09:30
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所謂Never Events ,是指臨床上絕對不應該發生(should never happen)的醫療錯誤,或不良事件,其受傷程度屬於嚴重Serious或死亡的居多,且被認為原則上是可以避免的事故。微笑

在病安領域發明Never Events這個名稱的是美國National Quality Forum(NQF)的前任CEO:Dr.Kizer(2001),當時共有27種,後來在2006年先增加一種28種,爾後又增加到總共29種,並改稱為Serious Reportable Events。

這與美國醫院評鑑機構(TJC)定義的警訊事件也滿類似的,因為都必需做RCA(根本原因分析),但兩者的性質與精神並不完全一樣。

當醫院不幸遭遇這些通稱Never Events時的強制通報規定,與事後公告(Public reporting)制度,在美國大多數的州都已經實施多年,連健保給付(CMS)規定,也把Never Events與不給付項目掛在一起,因此各家醫院都會非常積極預防Never Events上身,以免聲譽受損又白忙一場。

事實上Never Events就是一個可以反映醫院品質的重要指標。加油

英國近年也有宣稱Never Events的制度,他們初期所重視的病安事件種類較少,但也曾經多達25種,今年3月修訂後有的被移除,也有的被合併,目前共有14種。

本文以下要介紹的是加拿大醫界公認的15種Never Events,它是全球第3個有公開發表此類訊息的國家,由Canadian Patient Safety Institute發起,結合8個各界團體(Sector partners)包括代表民眾的團體Patients for Patient Safety Canada,於2014年1月組成National Patient Safety Consortium,並委任其行動團隊(Never Events Action Team) 研擬一年多後,於上個月才剛正式發佈他們共識的病安事件名單(List),並強調主要目的是要提醒醫院管理者,及其職員重視這些可能發生的醫療不良事件並加以預防,而不是要把它用來譴責、批判或懲罰肇事者的依據,或用來給對方保證絕對不會發生任何事的參考。

以下是稍微精簡過的加拿大版本的15種Never Events:

開錯刀(Wrong site surgery)
*使用錯誤的組織(Tissue)、植體或血品於病人身上
*施行侵入性治療後遺留異物於病人體內
*因使用消毒/滅菌不完全的器具或設備而導致病人嚴重傷害或死亡
*未詳細問出用藥過敏史而導致病人嚴重傷害或死亡

*誤用醫療氣體(Medical gas)而導致病人嚴重傷害或死亡

*用藥錯誤而導致病人嚴重傷害或死亡(尤指化療藥物、高濃度鉀離子KCL溶液、Epinephrine, Hydromorphone及肌肉鬆弛針劑)
*代謝性疾病如嚴重低血糖,新生兒重度黃膽Hyperbilirubinemia
*住院中發生III或IV度壓瘡
*於MRI攝影室的管制區內發生磁吸事故而導致病人嚴重傷害或死亡

*灼傷事故導致病人嚴重傷害或死亡

*病人在最高警覺性的監控下擅自離開病房或醫院
*住院病人自殺或試圖自殺
*嬰兒誘拐事件或於出院時將嬰兒誤抱給他人
*未按規定執行轉送而導致病人嚴重傷害或死亡

在此也順便介紹似乎是題外話的另一個理念!

由於Always剛好是Never的相反詞,所以有名的IHI選擇逆向操作的思維,在幾年前開始導入所謂的Always Events Initiative,呼籲對醫品/病安有興趣者登記加入並參加他們的認證。微笑

Always Events所要強調的則是,在以病人及家屬為中心的照護過程中,使用Best Practices的這件事情(Event)應該經常發生(Should always occur)。掰掰(881、咕掰)

<延伸閱讀>
*英國NHS 擴大解釋Never Events              
*原來~英國也有8種NEVER EVENTS        
*加拿大推廣病人安全成效與其社會貢獻

 

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