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104年RCA(根本原因分析)觀摩賽 ~ 案例大公開
2015/08/06 16:25
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(案例A)
    一位64歲男性病患(身高178cm,體重68kg)因主述猶如觸電似的劇烈腹痛而在半夜12點從ER被緊急收住院。他有常達25年的高血壓病史,但平常都有規責性服藥。在此次住院的5年前,他曾經因車禍而在某院接受過緊急開腹手術並切除脾臟止血,當時因術後感染而再次開腹及引流,爾後又因其他合併症而總共住院43天後才出院。但病人自述在近5年的健康狀況並無特殊問題,一直到住院當天晚上才出現無法忍受的上腹痛。
在ER進行的理學檢查,除了在病人上腹部中央發現有一顆凸出皮膚表面的腫瘤,疑似胰臟癌以外沒有異常,所以無需NPO(禁飲食),因為病人已經無法忍受疼痛,ER醫師暫時給予施打Morphine 針劑(10 mg  IM)並說明必需住院檢查,打針時病人臉色更加蒼白,幾乎昏了過去,在旁的家屬突然宣稱病人很怕打針(曾被懷疑是注射恐懼症?),只是剛才忘記告訴醫師,但希望接下來的止痛能改用口服的方法。在病房接手的內科值班醫師當下就為病人排定隔天施作一系列的影像檢查,準備天亮後再進行知情告知的程序,但也為了配合病人的需求,同時開立止痛處方Roxanol Solution 20mg p.o.  prn q4h (Roxonal之主成分為 Morphine,藥水濃度=20mg/mL)
 
清晨4點多,病人因劇烈腹痛又開始大聲呻吟(NRS=8/10)。護士A簡單評估疼痛後,依照醫囑擬迅速給予止痛藥水處置,大約在4點30分病人被告知一口氣喝下20mL的Roxonal藥水就能快速緩解疼痛。5點20分當護士C正在常規巡視病房時,發現病人的臉部潮紅,呼吸每分鍾只有7次,且不醒人事,於是趕緊呼叫值班醫師過來急救,經護士A陳述備藥及給藥過程並查看護理記錄後,醫師判斷這些症狀是嗎啡過量所致,乃緊急施打拮抗劑Naloxone 0.4mg IV push,病人在千鈞一髮之際,被幸運地救回一命。為了慎重起見,醫師仍堅持觀察4小時沒事後,才開始施作當天預定的檢查,以進一步查明疼痛的原因。
 
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<案情細節補充說明>
 
護士A上完小夜班後原定就要回家,哪知要接大夜的護士B臨時發高燒而請病假,護理長因為該單位人力短缺無法調度人力,而只好拜託護士A繼續上大夜,基於同事愛,她勉強同意拼到天亮。可是在凌晨4點多(上班後約第12個小時)事件就這樣發生了......當天該病房有62人住院,大夜班有4人上班,唯有護士A一人是小夜接大夜連續上班。

醫師開立的止痛處方為口服Roxonal20mg(1 mL)配(開)水20mL(To be followed by 20mL of water)每4小時prn, 但護士A(年資1年,到院工作8個月)把它看成或解讀為: 一次喝Roxonal 20mL。當她正準備要打電話通知藥局她待會兒就會過去領藥時,執勤中的資深護士C突然從護理站的另一邊走過來打斷她,並告訴她在三更半夜不需跑去遙遠的藥劑部(隔5個樓層)領藥,應可先跟同一樓層的外科ICU(SICU)借藥即可,顯然已經很疲憊的護士A,明知這是違反規定,但想到學姊的好意可以節省時間讓病人早一點止痛又可讓自己比較不累,也就欣然接受這個建議,於是直奔SICU去找當班Leader借藥。因Leader正在忙著照顧病人,所以把負責保管的Key交給另一位ICU Charge Nurse(年資3年2個月,到院工作也是8個月),她看了借條上寫的劑量(20mL)覺得怪怪的,內心懷疑可能有錯誤,但並未說出,只是冷笑了一下說,”拿去吧! 這裡總共有4瓶, 如果太多,就把它扔了,但空瓶子記得明天白班要拿來還”。

護士A回到病房後就立刻將全數20mL給那位痛到冒冷汗的病人配水喝完,半小時後曾回頭去探視他一下並量測Vital Signs,此時發現病人疼痛已獲緩解,其他並無任何異狀。再過半小時後,輪到護士C去探視時,突然發現病人不對勁,怎麼叫都叫不醒且呼吸異常緩慢,乃迅述起動急救小組前來支援。急救小組從護理記錄發現護士實際給錯了劑量(高達20倍),只有給氧氣並緊急給予解藥Naloxone 1A IV Push,並沒有插管。還好病人在不久後意識就恢復正常,但負責急救的總醫師當場在眾人面前很不客氣地痛罵護士A,並飆了一句髒話,才離開現場。(本案例改編自美國病例) 

<歡迎引用,請註明出處:詹廖明義*病人安全文化塾*> 
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