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再談兒科領域的病人安全問題與風險管理
2021/12/30 15:28
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本文內容是為了準備錄製上一集Podcast而po出的補充資料。孩童其實並非成人的縮小版,在臨床上還是有其特殊性與特異性,但兒科領域的病人安全問題,基本上與成人的雷同,也是可以從病人安全八大目標去做探討。


近年在這方面的進步可說是多半來自於學術團體,WHO及JCI。從風險管理的角度,大致有以下的醫療問題(潛在風險)值得經營管理者與照護者關注。


1. 「身分辨識錯誤」可以導致餵錯母奶,給錯藥,開錯刀,使用條碼(Barcoding)可以減少錯誤。
2. 嬰兒室的「門禁管制」及進出者落實「手部衛生」以防竊嬰及院內感染。
3. 「用藥錯誤」,即是從流行病學的立場來看,最受重視的病安事件,因為它的出現頻率可多達成人的3倍。尤其是調製過程(Compounding)容易出錯而導致濃度錯誤,也就是劑量錯誤,此外,在兒科領域,打錯疫苗的案例比一般想像中常見,Type 1 糖尿病的血糖控制也需要精準的幫浦操作。此外,用藥整合錯誤以及與電子病歷相關的Usability也是另一個重大問題。
4. 「跌倒」是防不勝防的意外事件,在孩童則有專用的評估工具,可供審慎評估。新生兒在產後中心或母親床邊跌落地面上的意外時有耳聞。
5.「溝通不良」,有很多醫療不良事件源自於這個問題。這包括醫師與家長,藥師與家長或代理人,醫療人之間的團隊溝通(TRM)沒有到位,以致醫療失誤,甚至醫療爭議事件。
6.「管路」誤置尤其是NG(鼻胃管),ET(氣管內管)被插入食道而未即時發現,管路錯接,管路意外脫落以及經血流感染也都是重要的病安話題,與用藥錯誤,可能都是最多或第二多的異常事件。
7. 「燙傷」,放在奶瓶中準備給新生兒喝的母奶,可能因被過度加溫而燙傷乳兒,或在洗澡時對水溫的不注意,也可能發生燙傷。
8. 麻醉導入不久後突發的原因不明低血壓,有可能是對「乳膠過敏」(Latex allergy),必需留意。
9. 可能遭遇的「訴訟問題」包括,知情同意沒好,核黃疸,腦性麻痺,乳幼兒猝死(SIDS),診斷錯誤,漏針(滲漏)的處理不當導致要補皮等等。
10. 疑似「兒童虐待」或「家暴」Domestic violence的案例如果來到急診時,看診醫師要有警覺性並可視狀況報警處理。
11. 與醫療儀器相關的「壓傷」(MDRPI)在PICU及NICU屬常見病安事件,不適合被歸納在管路事件,醫護團隊應講究如何固定管路並預防被壓迫而導致皮膚傷害。
12. 與電子病歷系統EMR之可用性相關的醫療疏失(EMR Usability-related medical errors.   
此外,孩童的心臟病有很多種,其中複雜又嚴重的先天性心臟病(CCHD)可在新生兒出生後作常規性的SPO2篩檢就能早期發現並適時做緊急處理。最近在國內有長庚的團隊所開發的一滴血即可診斷出川崎病的新突破,值得期待。

其他建議
在兒科領域,因為有很多疾病都會自然治癒,所以有很多專家認為”Less is often better”,甚至Doing nothing is often better than” Doing Something”.太積極的治療未必是好事,反而可能帶來傷害。
兒童醫院之間需要聚焦在孩童-specific的品質指標並share data以利互相學習。
為了推廣Choosing Wisely(聰明或明智的決擇)的概念,從它延伸出來的全球同盟活動稱為"Image Gently" ,尤其適用於兒科領域,因為他們的甲狀腺特別對幅射腺敏感,因此美國兒科學術團體建議在不嚴重的頭部外傷,發燒引起的抽慉(熱性痙攣)以及腹痛的情形,看診醫師應該審慎使用CT做診斷。

結論
有很多「醫源病」的發生是因為醫療人員沒有使用符合病童年齡的工具或醫療器材甚至對小兒生理/解剖上之特異性的根本知識不足所引起,因此為了病人安全,加強相關照護人員的在職教育訓練有絕對的必要。



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