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從病安談霧煞煞的疫苗施打政策與錯誤連連
2021/12/15 12:00
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前些日子當台北市的某醫療機構,因為幫病人接種新冠疫苗,被媒體報導疫苗疑似已經過期,然市長夫人隨即在其臉書中強調:台北的水準很高,絕不可能有打錯的情形....尷尬

哪知不久後就有好幾個診所相繼出包,可能她也很難再護短了烏雲飄過。。。其實打錯疫苗並非罕見的事,尤其是在國內,通報異常的文化,明顯低落,是大家都心知肚明的事。

至目前,前前後後,根據登上全國版面的新聞的有:恩主宮醫院、大里仁愛
醫院、康寧、康泰,以及發生在診所屬於比較不為人所知的零星個案,全部加總起來至少已有150例應該跑不掉(筆者服務的醫院也在列尷尬),但從現有的第一劑及第二劑覆蓋率去推算,上千萬劑的施打案例當中,錯打疫苗的發生率還是相當地低,比起國外只是見怪不怪,沒有上報或被通報出來的的恐怕還有一些未知數,相信應該有一定的比率會出現錯誤,才是正常的邏輯,或許無需大驚小怪。而且疫苗接種的遊戲規則依國內外疫情也一直在變動,如年齡限制及施打間隔,因此這也是造成容易出錯的原因。


雖然說是人都會犯錯,沒有任何理由去相信,外國人在施打疫苗時會比國人更容易犯錯。目前犯錯的醫院,不但會被停權一段時間,還會被罰款5至25萬,損失還算不小。

剔除新冠疫苗的接種錯誤不算,日本近年發生於其他種類的疫苗接種錯誤之統計數據,大約每年都在五、六千件以上 ,而美國的VAERS則是曾經發表過:2000年至2013年底總共約有31萬2千件疫苗接種錯誤。


但從預後來看,似乎還是可以說是相當安全,不曾聽說會令醫界人士提心吊膽的重大事件。當然,格主在此並不是鼓勵犯錯,也不是強調可以放鬆嚴僅的把關制度,而不把它當作一回事,倒是建議參與施打疫苗的所有醫療人員,應該運用團隊合作的默契完成重大的防疫使命。   


跟據國內外的統計資料與報導(VAERS),因為打疫苗而發生錯誤的情節,相當多樣,以下列舉各種異常包括:

1.疫苗種類弄錯:例如在美國有6歲的孩童本來是要打流感疫苗,卻被錯打成BNT疫苗,國內的成人案例不勝枚舉
2.誤認對象(即打錯人,不含任何年齡受限者) 
3.不必要的接種次數
4.追加接種的間隔錯誤
5.接種劑量錯誤

6.接種部位或方法錯誤(如IM打成SubQ)
7.接種時使用的空針類型錯誤
8.無菌操作方法有誤
9.使用已過期疫苗
10.疫苗的儲存/運送過程(溫度控制)有誤,也有冰箱意外斷電

11. 有些人是因觀念錯誤以為打越多劑越好,而擅自去打了4劑以上
12.某些廠牌的疫苗有年齡限制
13.BNT疫苗規定要先稀釋,但卻沒被稀釋或稀釋方法錯誤
14.排程預約錯誤(Scheduling Error),算是施打間隔錯誤
15.資料輸錯(Documentation Error)
16. 其他曾有只打進空氣或生理食鹽水的烏龍事件。
 
想想看,其他還有多達15-20種疫苗,可能被存放在較大型院內特定的疫苗冰箱裡,例如:肺炎球菌、帶狀泡疹Tdap(破傷風)白喉百日咳B型肝炎A型肝炎MMR(麻疹,德國麻疹,流行性耳下腺炎)日本腦炎流行性感冒水痘狂犬病(標準劑量是1ml)小兒麻痺霍亂茲卡(Zica)病毒黃熱及子宮頸癌等等,當然有些疫苗並不會出現在一般醫院。

以上的疫苗通常只需打0.25-0.5ml(有的依年齡而異),而新冠疫苗的第3劑又說只要打半劑,因此,用霧煞煞來形容現況並不為過。尷尬


總而言之,疫苗接種真是一門大學問,不同的流行病或防疫措施必需考驗執行團隊的制度建立,及實際參與臨床工作人員的知識(Vaccine Literacy),在種種變數與條件下,要求系統完全都不出錯或許很難。
基本上,疫苗屬於一種藥物,可以比照預防用藥錯誤的通則,但絕對不是不分青紅皂白盲目朗誦「三讀五對」! 請確認說寫做一致。這是格主在病安訪查時必看的文件。凡是做不到的事請勿繼續自欺欺人,這個台灣醫界特有的惡習,直到被根除為止,有心的夥伴們應該都會繼續併肩努力。不同的疫苗有其特殊性,無論如何,沒有展現Leadership含Supervision的疫苗接種團隊,如果只共用ㄧ種SOP,即是缺失,不僅如此,這樣的風險管理早晚會出問題,還請大家告訴大家要小心!

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