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從Trocar(套管針)相關的病安事件談手術室裡的Zero Harm目標
2021/04/07 17:27
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身為麻醉醫師的格主,常年進出開刀房已經有數不清的次數,對於手術安全一直都很關心著其發展趨勢~最近得知美國的評鑑機構,早已將Zero Harm(零傷害)的目標推進了開刀房,個人只是覺得這並不是一個可以容易達成的願景,不知還要奮鬥幾年?害羞


正因為這麼多年來格主親眼看到的傷害事件種類可真不少尷尬,諸如:開錯刀、紗布遺留體內、自己人被管路絆倒、病人從推床上跌落地面管制藥品遺失針扎事件給藥錯誤,檢體弄錯壓傷.灼傷.挾傷...總件數雖然不是太多,但種類卻繁多,可見在一定規模以上的手術案例及環境中,風險無所不在,不能掉以輕心。


幾天前因為難得看到一篇國外的文章,提及關於Trocar造成外傷的合併症,合理的懷疑是,這種合併症在台灣應該也不會是太罕見,只是台灣並沒有這方面的數據尷尬

由於在台灣的病安通報文化普遍仍屬低落是事實,加上TPR系統(台灣病人安全通報系統)
並不可靠也是事實,因此將難得提出來的分析資料供大家參考。


資料來源是作者Gardner(2021)及美國賓州的病安團體Pennsylvania Patient Safety Authority,所擁有的美國最大病安通報資料庫。

賓州的人口及醫院數,大約是全台灣的一半多一點,但近年的病安事件通報件數,卻是台灣TPR的3.5倍,這是值得國人注目的。尤其必需體認的一點是,台灣病安的大敵即是自我感覺良好(Complacency)。


Trocar的中文譯名為穿刺器或套管針,是19世紀以來就很廣用的一種醫療儀器,主要用於引流胸腔、腹腔及骨盤腔內的液體時需置入引流管的工具,它同時也是施行內視鏡(微創)手術時的基本介入性動作(步驟)。


所謂與Trocar有關連性的合併症,在收案期間(2014年1月至2020年6月)共有偶發的268件。

其中81%的案例是因穿刺的動作有失誤,而戳破或傷及腸道、膀胱
腎臟或血管,只有少數案例(17.2%)發生皮膚損傷、出血和疝氣(Hernia),少之又少的則是神經源性休克(暈倒)佔1.9%。


理論上還可能發生皮下氣腫及空氣栓塞,但本報告中並未發生。


發生合併症的原因可推測與術者本身的經驗不足
手氣不佳力道太大病人的體型特殊沾黏等等相關。因此為了預防此類合併症的策略,可包括術前的審慎評估,從問診、觀察體型及衛教以預知風險,必要時,另以超音波掃描得知穿刺部位附近是否有沾粘或選擇替代方案。

合併症發生後的預後包括:
1.改變術式,打開體腔探查並止血
2.將病人送進開刀房處理
3.取消原定手術
4.將病人於術後轉ICU
5.從門診手術中心轉去能住院的地方
6.死亡


總而言之,Minimal risk is still risk! 雖然看來像是簡單的一個侵入性醫療行為,但是因為有親眼看過幾次,而擔心台灣的案例都被藏到哪裡去了,通報系統沒有呈現,並不代表沒有。人畢竟不是神,使用Trocar的動作由機器人代勞~又不實際的一天,想到開刀房裡要朝向ZERO HARM的目標前進,真的有可能嗎?站在病安推廣的立場,這個口號及精神,還是要繼續喊下去!微笑


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