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當耶和華證人(Jehovah's Witness)拒絕輸血時的知情同意與病人安全
2021/02/19 13:32
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耶和華證人(Jehovah’s Witness)是基督教的其中一派,以拒絕輸血的教規而聞名~格主在約40年的麻醉工作經驗中,只曾碰過個位數的耶和華證人來開刀,很幸運的,不曾為該不該輸血而掙扎過。害羞


最近只因為在日本的雜誌上偶然看到,曾經有一個15歲以下的未成年孩童,其雙親以宗教上的理由而拒絕接受輸血治療,結果導致手術中大出血,雖經積極搶救仍不治死亡的一篇報告。當然從病理生理學可以瞭解,急性大量失血會導致身體主要器官因缺乏血紅素(Hemoglobin),而產生貧血性的低血氧狀態,嚴重者可能出人命也是可想而知的。


此意外事件曾引起社會的關注,尤其在2008年因而由輸血、麻醉、小兒、婦產及外科學會等5個學術團體,協同制定了因宗教理由拒絕輸血時的應對準則,至今仍然非常廣用。微笑


雖然病人在就醫時,基本上有其自己作主的決定權是一般常識,但對於「無輸血」或不輸血是耶和華證人(信徒)的傳統原則,醫師往往無法完全苟同,但基於倫理守則必需給與尊重,並貫徹到底病人的堅持說No的權利。


然而當病人有生命危險時,醫師宣稱保有裁量權及救命和保護生命的義務,是沒有爭議的,所以在堅持不輸血的病人/家屬面前,醫師及醫療機構也可能因立場不同而各持一理。從情理法的觀點來看,顯然是問題多多,所以才需要作業準則並凝聚共識~沒有錯,很多大手術包括心臟外科手術及胰臟癌根治術,都有不輸血仍能成功完成的紀錄,但這並非一般人甚至業界的常識。

根據日本麻醉學會於2000年初期的統計資料,在541位術中出現突發性大量出血的病人,其中166人於術後一週內死亡,但有4名據說主要原因是拒絕輸血。

經驗上,大量失血病人如果不是在手術檯上死亡,在術後第3天的血紅素濃度可能出現最低值。由於前述的這些學會一致認為,孩童的生命不應以宗教為由而被掌握在其父母手中,必需給予尊重,因此在15歲以下的孩童,如果醫師依專業判斷認為必需輸血者,即便遭父母雙親都拒絕,應可依生命倫理強制執行輸血治療。


但原則上要提至兒童諮商單位,要求停止父母親的決定權,父母親如意見不合,另有辦法,但緊急時由醫師,非緊急時的流程圖不同,有些複雜,只好割愛尷尬~但格主認為屢勸不聽的,請他(她)轉院可能是上策。

即便如此,從小兒麻醉學會於專題討論會中進行的調查報告中,可知75%的醫院都同意就是該由醫師作主(裁量權)即可,感覺上稍微有「硬幹」的印象,但這似乎是日本的現況,先決條件還是要充分與相關者溝通。嚴密的作法是依法定年齡,滿18歲才能視為成人,目前15歲的少年可在父親或母親的陪同下,於術前參與SDM的溝通模式最為理想。


關於一般輸血的知情告知,在日本的說明同意書上,通常至少都會提及以下幾個重點,知情告知Informed Consent也稱為知情同意,在此是指經過醫師努力溝通後,病人/家屬同意輸血或醫師同意不會幫病人輸血,如此醫病雙方就算是達成協議(簽名,押手印或在電話中都算),"拒絕輸血免責證明書"則是另外獨立的一份文件,目的只是撇清責任的聲明,在日本已經行之有年,以下是同意輸血的告知項目: 

1.輸血的必要性
2.使用血品的種類及使用量
3.輸血的風險
4.副作用,萬一罹患感染症的救濟制度與賠償事宜
5.自體血輸血的選擇

6.感染症的檢查與檢體保管
7.輸血紀錄的保管與追蹤調查時的使用
8.其他輸血療法的注意事項
9.選擇不輸血的風險與輸血病人的利益
10.不輸血的治療模式與合併症


而醫師為了保護自己不被耶和華教派的人提告,近年也都會要求拒絕輸血的本人或家屬簽署切結書,其正式名稱為「拒絕輸血免責證明書」,內容相當詳細,值得國人參考。


依照既有的判例,因為曾經有醫師涉入醫糾而敗訴的情形,醫界不得不要採取對策以減輕醫師的精神負擔。實際上經過詳細的說明有輸血的必要性,但仍有堅持到底不願意配合的病人及家屬,據說有醫院只好請病人轉院。尷尬


問題是在日本,據說耶和華的教徒大約有20萬人,含其他因宗教理由而拒絕輸血的人口每年估計約有1000例,其中15歲以下的未成年案例推估只佔10%,因此業界的共識是:傾向醫師在面臨緊急事態,可以依業界公約及建議程序作任何主張與行動。

總而言之,任何人都有信仰的自由,針對耶和華證人的信徒表明就是拒絕輸血時,醫師應善盡告知風險的義務,並積極找尋替代療法,如術前儲存自己的血或術中使用Cell Saver的回收自體血後再輸回去。理論上,不需要父母親同意的輸血行為應該是18歲,但因宗教原因或腦死者的器官捐贈,在日本近年的趨勢是15歲以上就可被認定有理解判斷的能力,換言之,保有自己決定的能力,但這同時也是醫師可以以專業判斷是否輸血的彈性抉擇,然而不能保證絕對不會被告,必需做好風險管理。微笑


<延伸閱讀>
輸血的病人安全問題            
緊急大量輸血與病人安全                                 
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