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從病人安全談輻射防護醫23事
2020/08/22 16:11
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一般認為影像導引的處置Image-guided procedures雖然X光劑量並不高,但最近的研究報告顯示: 比起對照組,這些常用透視(Fluoroscopy)執行介入性治療的團隊成員,因慢性低劑量的暴露會導致罹患腦瘤、皮膚癌含Melanoma黑色瘤、甲狀腺癌、及乳癌的機率增加,甚至白内障,記憶力衰退及染色體異常。


這些傾向取決於很多因素,不光是單次介入的特性,還有輻射防護功夫及終身累計的暴露劑量等等,所以是一門大學問。微笑


在美國的紐約時報,在2011年曾以Radiation Boom為題,報導過很多個與放射科相關的烏龍事件,包括診斷與治療都有,主要是因為劑量過高( radiation overdose),也有為了照射腫瘤(RT)但卻照錯部位(Wrong site radiation),所以Time out也適用在預防這種Radiation error。


根據JAMA Pediatrics針對過去10年期間(2009-2018),美國孩童急診病患接受先進影像檢查(尤指CT, US超音波及MRI)的調查統計,得知整體從2009的6.4%增加到2018的8.7%,其中於同期間,CT從3.9%減至2.9%,超音波從2.5%增至5.8%,MRI則是從0.3%增至0.6%,後兩者都有明顯增加的趨勢。

由此醫療選擇的改變,可以推測急診醫師及孩童家長可能已逐漸對CT掃描的潛在致癌風險,有些改觀和共識,部分驗證了邁向Patient-centered CT Imaging的新趨勢。

其他近年也有許多學術團體積極宣導避免非必要的X光暴露,這或許可歸功於Imaging Wisely及Imaging Gently運動(www.imagegently.org)的成效,表示放射科的文化正在改變當中,與病安文化逐漸成熟應該也有關連。
事實在2013年時,仍然有大半的孩童家長誤以為頭部CT的放射線暴露(量)與一般的X光攝
影相差不多,正確答案是相差60-80倍。尷尬

約10年前加州大學(UCSF)的專家Smith-Bindman
曾推估年青女性(20+歲)如因下腹痛而施作CT掃描者,會有250分之一的比率不幸罹癌,這樣的射線量被試算,約等於500趟長程航空旅遊,照300次,也有人說是450次胸部X光,或施作74次乳房造影,無論數據是多少,不能忽視理論值(Theoretical risk)是存在的。


射線對人體的影響,可大可小,也可因人(身體及遺傳方面)、因條件(如有無屏蔽Shielding及交互作用,距離及時間等等)而異。理論上,應該做的防護工作,似乎有很多人都懂,其基本原則就是ALARA(as low as reasonably achievable),中文有人翻譯成「合理抑低」。

儘量間歇性地使用透視,縮短使用時間,能站後面一點就離開遠一點,監控個人暴露的輻射劑量,及使用儀器的Data。
講到「時間」因素,最近從PSQH.COM才知道使用Fluoroscopy協助定位的各種介入性治療,如果暴露時間太長,就有可能發生皮膚受傷的情形。

因為格主最近成立的一個由跨科團隊合作的疼痛治療中心,也有醫師在一個診裡面接二連三幫很多位病人做好幾個小時的神經阻斷術,這應該是符合”prolonged fluoroscopy and overexposure”的條件,其他在心導管室,也有其他團隊幫腹部主動脈瘤(AAA)病人做血管內修復術的大手術.....但根據統計,皮膚症狀大部分都是在暴露後4星期才出現,輕症的病人可能只有紅疹,嚴重的可能長達一年,才會完全呈現出傷害程度,可能波及廣範圍的結合組織,甚至需要整型外科介入處理,所以在發現異常及通報異常的時機都是一個挑戰。微笑


回過頭來講病安通報,任何科別都不可能沒有,但事實上前述的各種異常報告,幾乎很少被通報出來,所以站在病安的立場,還是希望看到能夠從錯誤中學習的文化。

美國的醫院評鑑機構(TJC)在2013及2015都特別為此醫源性合併症指Skin reactions,強調通報警訊事件(Sentinel
Event)的條件作解說,也就是在單一部位,做放射線治療時弄錯任何身體部位,或線量超過1500 rads或超過原訂放射治療劑量25%。

TJC同時強調病人術前有肥滿狀態,自體免疫病及結合組織疾病的要小心,知情告知Informed Consent也非常重要。

射防護就是職業安全,也是病人安全。


相關醫療人員如果能以病人為中心,充分溝通並檢視掃描規範,重視Optimization(最優化與最適當的劑量), Justification(使用X光做診斷與治療的正當性), 和ALARA的原則就沒錯了。微笑

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