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再談病安領域的Dirty Dozen (十二大禍因)
2020/07/15 15:34
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Dirty Dozen(中文直譯:十二大禍因)一詞源自加拿大學者Gordon Dupont,在飛安領域算是職場須知,一般常識,專指發生(錯誤)狀況或失誤的一些誘因,或造成失敗的12個常見原因(factors)。

理論上,如未被發覺並避開,可能就會發生重大事故如空難,這就像是瑞士起司理論中的瑞士起司片,有大小不一的好幾個洞,理應設法處理的理論。

約10年前格主在傳授使用人為因素(Human Factors)的概念,作根本原因分析時,一再說明的一句話包括"Dirty Dozen",就是常見的Human Factors Errors。


然而在醫療領域中似乎至今還沒太多人知道,如果上網深入搜尋,在某些臨床科如牙科,感染科,也能找到一些相關議題的文章。微笑


前述約十年前在Blog講解過的觀念,在接下來的新版病安目標(二)中,終於出現有一條文強調「人為因素」在RCA的重要性,因此決定再把它拿出來給大家複習一下。


最近因為武漢肺炎(Covid-19)的大流行,導致全球很多醫療人員染疫。事實因為防護裝備PPE 的短缺而違規重複使用N95口罩及隔離衣等,時有耳聞,不幸的人就被感染,社會與論當然會對發生群聚感染的醫院,或因公殉職或出現職災犧牲者的單位/機構嚴厲譴責,但防不勝防,還能怪誰呢?

所以今年的世界病安日(WPSD)的主題訂為「醫療人員的安全就是病人安全」,口號為「安全照護而同心協力」也是滿有意思的。


其實聞名全球的醫學中心,Johns Hopkins Hospital在去年4月曾被National Nurses United的公會組織,公開在2019 Dirty Dozen Employers的名單中,算是有警告性質的Wakeup call。尖叫


原因是,有79%的護理人員曾經遭受過醫療暴力事件,另有一個數據說27%的護理人員認為,醫院根本就不重視他們的安危。


其他上榜的大企業也都成為被抗爭的對象,包括Amazon、American Hospital Association、墨西哥餐廳Chipolte
、HardRock Cafe等,讓社會大眾給他們另眼看待,所以Dirty Dozen等於是一個要不得的企業形容詞。

目前武漢肺炎在美國的疫情仍然相當嚴重,相信絕大多數的該院護理人員大概對院方的待遇都不太可能很滿意,恐怕很難擺脫這個不太好看的燙手山竽,但為了職安,以下的12個風險如果沒有積極避開,還會惹出更嚴重的後果也在預期之中。尷尬


現在就再讓我們複習一遍好了,為了平常的臨床工作也好,防治Covid-19的第二波攻擊也好,甚至準備參加RCA觀摩賽也都很有意義!首先強調,沒有一定的順序,反正總共有12個,建議與之前的po文(在延伸閱讀可連結),比對參考看看。
*Lack of Commuication有結構性的溝通模式如SBAR是基本功夫,建議使用Checklist
*Distraction常發生在邊講電話邊做事的人,結果遺忘原來想做或該做的事情
*Lack of Resources設備/不齊全,人力資源不足
*Complacency太有信心, Take it for granted,太有經驗,或太熟悉細節,勿忘人都會犯錯,連猴子也有從樹上摔下來的情形
*Stress設法擺脫身心及情感方面的壓力
*Lack of Teamwork缺乏團隊合作,往往事倍功半,與團隊夥伴要互信有默契

*Pressure壓力可來自組織內,組織外部,有時還會加上個人的(家庭裡的)
*Fatigue一個人如17小時沒睡就像酒測結果血中酒精濃度=0.05,24小時沒睡則是0.1
*Lack of Knowledge科學的進步,日新月異,沒有吸取新知,硬幹是有危險的,勿用猜的
*Lack of Assertiveness看到同事沒有做「對的」事情,沒有即時Speak Up或阻止的個性是問題
*Norms不成文的規定或不好的習慣和價值觀(其實就是文化),因別人都在做,為何不能做?
*Lack of Awareness這就是所謂的「狀況外」,沒有掌握全貌


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