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明智的選擇 Choosing Wisely 台灣能嗎?
2014/06/08 10:11
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Choosing Wisely(明智的選擇) 運動,是ABIM(American Board of Internal Medicine)基金會於2012 當年為了杜絕醫療浪費結合幾個專科醫學會所喊出的口號。

 

原本的用意是要呼籲醫師與病人進行溝通時,必需質疑或熱烈討論檢查或治療相關的必要性或正當性,也即是應該審慎衡量醫療的風險vs 益處(Benefit)。

 

目前至少有50個學術團體已加入行動並各自研擬Top 5 List,總共有250種檢查或處置,已經被專家們視為是過度醫療(Overuse)或無意義。但台灣的醫療似乎是朝向拼命做篩檢(Screening)的國家政策與濫用健保衝業績的亂象邁進中,猛做癌症篩檢也是一個例子,站在病人安全的立場,仍然無法完全茍同。

格主身為麻醉科醫師,因此比較關心自己領域爾後發展的趨勢,通常麻醉領域除了開刀房裡的作業以外,部分醫師也活躍在疼痛科及急重症領域或ICU。

 

本文以下擬介紹的是ASA(麻醉學會) APS(疼痛學會)及加護醫學聯合會(Critical Care Societies Collaborative, CCSC)所背書的屬於Evidence-based Guidelines。

 

以下只是大綱,有興趣的格友可上網詳讀原文。其中有些重複(論點相似),但建議的數據卻有些微差異。

除此,Choosing Wisely這句話也被延伸發明出另一句相同理念的跨領域口號,即是Imaging Wisely,對象鎖定為頭痛病人,很多專家早就反對Routine neuroimaging for patients with headaches。

 

另外最近75歲以上的Routine screening colonoscope(大腸內視鏡檢查)在美國也是有學者認為其中30%不妥(Inappropriate)。

關於Critical Care建議就以下幾點可以重新思考(Reconsider):

1、為了診斷病情,不要規則性開立檢查(如每天)

2、不要給血壓穩定且目前沒有在出血的病人,輸紅血球,如果其血紅素大於7g/dL

3、住進ICU的前七天(First seven days),不要給Parenteral nutrition

4、不要給無特殊適應症的呼吸器使用中病人深度的鎮靜(Deep sedation)

5、不要只顧及繼續給予病危病人Life support而忽略讓病人及家屬”好過”的替代照護

關於麻醉管理部分,以下是ASA於2013年11月 提出的見解:

1、沒有全身性疾病的病人(ASA 分類為Class I 或II),無需取得全套生化檢查數據,含CBC及凝血檢查,如果術中預計不太會出血的話

2、沒有特別症狀的心臟科病人(含CAD,瓣膜病變)要接受中度或低風險之非心臟手術時,術前無需取得心臟功能基楚檢查結果如經食道超音波(TEE)及Treadmill等Stress testing

3、低風險的心臟手術不要常規使用肺動脈導管

4、年輕健康的手術病人如非正在失血且血壓不穩,其血紅素如有6g/dL以上,不要輸血   (Packed RBCs)

5、沒有適當的“補液”適應症者(Volume resuscitation),不要常規給予膠質輸液或代用血漿如Dextran, HES,Albumin.

關於疼痛治療之有效性是可疑的,而有ASA及APS背書的5項建議如下:

1、針對慢性非癌症疼痛,勿將類嗎啡止痛劑當作第一線用藥.考慮先用NSAIDs或抗癲癇藥物或併用其他療法(Multimodal therapy)

2、針對慢性非癌症疼痛,不要考慮長期處方纇嗎啡止痛劑,直到和病人討論過其優缺點,包括成癮性的問題並簽署同意書,如有需要願意配合驗尿

3、急性下背痛在前6週,如無特殊原因(骨轉移、主動脈瘤或進行性神經壓破等),避免使用放 射線影像診斷及核磁共振(MRI)

4、施行診斷性及治療性神經阻斷術時,孩童除外,不要從靜脈給Propofol, Midazolam或其他超短效的鎮靜劑。理想的診斷性阻斷,最好在局醉下執行。

5.  針對非癌症疼痛,避免在末梢神經使用不可逆的電燒(RF Ablation)或注射神經溶解劑

<延伸閱讀>

*美國最常被濫用的檢查與治療

*少做沒必要的檢查~來自美國醫學專家團連合呼籲

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