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抗生素的合理使用與病人安全
2019/01/09 10:44
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所謂Antimicrobial Stewardship Program (ASP),在國內業界似乎習慣稱為「抗生素管理計劃」,其實這應該是一個不陌生的專有名詞,但卻有很多醫界人士不知道它的真正涵義,本文以下主要介紹它在病人安全領域的重要性。微笑

從它的語源可先從”Anti-Micobes”,指的即是抗微生物的意思,包括抗細菌,抗病毒及抗黴菌藥物瞭解起,而比較不易懂
”Stewardship”,則可從民航客機上的空服員(空姐)稱呼為"Stewardess"想起她們服務旅客的角色。

因此單獨Stewardship的意思即是「執事」或管理業務者,如在前冠上Antimicrobial一詞,可更容易想像”Antimicrobial Stewardship Program”(ASP),即是提供合理使用抗生素(抗菌藥)的協助或服務,也有人只取前面兩個字而簡稱為AMS 。

長年以來,抗生素的濫用及亂用,一直都是全球醫界的嚴重問題。尷尬

美國的疾管局(CDC)估算,每年有超過200萬人被已產生抗藥性的菌種感染,導致23000人不幸死亡,其他還有種種副作用及感染Clostridium difficile造成惱人的腹瀉。

所以為了改善病人的預後,降低上述副作用及醫療花費,進而提升病人安全是ASP的主要目標,也就是藉由「教育」來說服處方者(to educate and persuade prescribers)要遵守有實證支持的治療方針,以提升處方品質,以免因誤用抗生素,而產生抗藥性等一連串的問題。
據瞭解,不合理的抗生素處方可高達50%(Dellit 2007),而稍早期的調查報告顯示,在北美洲ASP的導入率大約是67%,歐洲則有65%、亞洲53%、大洋洲48%。

多數國外的學術團體
相繼依據IDSA(Infectious Diseases Society of America) Guidelines,設置並展開他們類似ASP的運作模式,諸如穌格蘭(2006)、澳洲(2010)、英國(2011),2014年(Obama總統任內)美國CDC曾經建議:所有急性病醫院都應建立這樣的藥物提供程序與把關的支援機制。

但在當年事實只有加州有法令規定,公立醫院必需設置ASP,相信爾後至今已有更多州跟進潮流且已大幅普及,雖然真正很活躍的ASP可能只有一半。


在此特別值得一提的參考資料是,2016年由IDSA,SHEA(Society for Healthcare Epidemiology of America)及PIDS(Pediatric Infectious Diseases Society)所共同背書的Consensus 以及CDC於2017年針對ASP所提倡的7個核心要素(Core Elements),這同時也是Joint Commission及健保掌管單位CMS推薦的做法。


另外,日本的健保給付制度,在2018年4月也為了推動合理的抗生素使用,新設好幾項獎勵辦法包括住院中的:ASP、兒科及牙科門診處方都有加算點數,可見他們的重視程度也值得參考。
所謂的7 Core Elements 如下:
1. Leadership commitment (高層的承諾)
2. Accountability: 當責的態度,尤其是指派一個(感染科)醫師負責
3. Drug expertise: 借助於藥劑部主管是常識
4.Action:例如Antibiotic Time Out
5. Tracking(追蹤調查),因為抗生素的抗藥性是一個moving target.
6. Reporting(通報異常並公開訊息給醫療團隊)
7.Education: 關於Optimal treatment的教育,也就是How to give the right antibiotic for the right patient at the right time with the right dose and the right route。
這些動作如能在團隊合作之下一一落實執行,應該只會帶給病人最少的傷害。


總而言之,合理的抗生素使用必需強調有彈性的跨團隊合作(Multidisciplinary approach),包括醫師(ICD)、藥師(ICPH)、護理師(ICN)、檢驗師(ICMT),找來找去雖然相關文獻很多,但最完整的參考資料無疑是來自IDSA及CDC,請欲深入瞭解者務必當作主要依據。微笑
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