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​加護病房ICU病人安全的常識 ~ ABCDE Bundle
2014/03/24 10:13
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所謂Bundle Care (包裹式照護)是近年病人安全的趨勢,比較常聽到的Bundle大都與感染控制直接相關如CVC、SSI、VAP、UTI甚至Skin Bundle,其共同的特色是:
大致都有4~5項evidence-based best practices,且必需一併施作時才可以改善病人的預後(All or None原則)。

本文以下介紹以ABCDE Bundle為架構的人工呼吸管理指針,是一種這幾年來很重要的觀念突破。微笑

很多重症病人入住ICU時,常需使用人工呼吸器治療,也常因有疼痛(Pain)而需給予止痛(Analgesia),或因種種原因出現急性精神狀態異常Agitation/Delirium,而必需給予鎮靜(Sedation) 處置。

因為是針對以上三大症狀Pain、Agitation、Delirium(PAD)的指針,所以又通稱為PAD Guidelines。這是美國加護醫學會ACCM隔了10年才修訂公告的大作,顯然已經引起全球醫界對這幾個關鍵詞尤其是Delirium(譫妄)的重視與認知。

關於Delirium一詞,在國際間甚至是在不同科別就有不同的說法與解讀,原則上沒有爭議的是,它代表的病態就是急性腦功能障礙(Acute brain dysfunction)或可稱為Encephalopathy,同時也是一種精神錯亂的狀態Confusion state。

由於罹患重症的這些病人,常常會合併敗血症,所以又稱為Sepsis-associated encephalopathy。

然而ICD-10的疾病分類中,Encephalopathy的病名已被Delirium取代而現在改稱為Sepsis-associated delirium。

以前聽過ICU syndrome的人可能很多,後來災難醫學漸受重視而出現PTSD一詞,因此也被流行到ICU領域(發生率0-64%),但另有學者發現這些持續數個月或數年期間的身體/精神功能或認知障礙建議稱為PICS(Post-Intensive Care Syndrome),但在急性期還是稱為Critical illness-related or associated Delirium可能比較適當。

ICU病人的腦部障礙基本上有3種情形,即是:
1、Delirium
2、昏睡Coma
3、PICS

而精神科、老人醫學科及加護醫學科領域又把Delirium 分成過活動型(Hyperactive or Loud)及低活動型(Hypoactive or Quiet)Delirium兩種,而神經內科則是喜歡把低活動型的狀態稱為腦症(Encephalopathy),高活動型的才叫做Delirium。

為了解決於ICU需要插管用人工呼吸器治療的病人之種種問題(前述的PAD,Vasilevskis等學者發表的所謂ABCDE Bundle Care宣稱可預防2個常見的醫源性合併症,即是Delirium 及ICU-acquired weakness(虛弱狀態)。

所謂ABCDE的Bundle包裹式照護模式所指的5個英文字母分別指的是:
"A"wakening也就是中斷給鎮靜劑讓病人嘗試每天醒來一次(Daily Interruption of Sedatives,DIS)
"B"reathing 也就是讓病人中斷機械式換氣嘗試自己呼吸(SBT)
"C"oordination也就是由護理師及呼吸治療師每天協調實踐A + B
"D"elirium 所指的是使用ICDSC或CAM-ICU兩種診斷工具監測(Monitor)病人精神狀況並做治療(Management)
*最後的”E”是Exercise或Early rehabilitation的意思,即幫病人早期做復健

由於過度鎮靜(Oversedation),是增加呼吸器肺炎(VAP)的獨立危險因子,因此近年對Benzodiazepine如Midazolam等用藥,有漸趨保守或減量的趨勢。

總而言之,對ICU重症病人的基本照護原則,現在的潮流就是要提升跨科室的團隊溝通,執行ABCDE Bundle。簡單而言,必需搭配Analgesia-based Sedation,給予病人適度的止痛及必要最底線的鎮靜,對Delirium(譫妄)要預防與處理,並早期讓病人下床做復健。

以上算是有最新學理依據的Critical Care,是從事病安工作的人不可不知的常識!掰掰(881、咕掰)

 

 

 

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