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政策與程序(Policy & Procedure)對病人安全的影響
2017/08/07 10:54
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新制醫院評鑑一再被簡化後,評鑑委員似乎有多看現場,少看書面資料的趨勢,這到底是不是一個正確的方向,還是有很多爭議,至少在美國與日本並非如此,在病人安全訪查時,因為在短時間內,要看很多細項也受到這個趨勢的影響。

暫且撇開這個爭議, 至少格主絕對不希望被受評者解讀為,只要寫個幾行字,做做樣子就能馬虎過關。

政策與程序(Policy & Procedure,簡稱為P & P)常常是被合併在一起的重要文件,凡是接受過JCI評鑑的任何醫院,應該都會比較有概念,但國人一般熟悉的說法就是「標準作業書」(標準作業流程)或「作業標準書」,有人直接翻譯成,院方政策及作業規範,也有俗稱"SOP",遊戲規則,「作業準則」或Protocol的說法,並常被當作是同義語。

其他在訂定過程,常需參考的相關資料包括由廠商提供的Instructional Manual(操作手冊),學協會公告的Guidelines,也是常聽到的名詞。


格主參與病安訪查輔導工作很多年,對區域級以上的大醫院所準備的書面資料,一向都很用心審閱,但印象中,就是內容普遍太過於簡單,有的只有三、四行,比上網可簡單找到的英文範例內容實在相差好幾倍。尷尬


這樣的水準,很不想看到在國際間被人家比下去~有鑑於此,格主呼籲為了病人安全,受評者不要只為了通過評鑑或訪查,而模糊帶過這樣重要的文件,醫院必需體認P &P是為了引導第一線工作人員做對該做的事。

病安事件常需靠徹底檢討犯錯的原因(RCA),其中常見的貢獻原因,往往就是沒有
樣的SOP,或根本沒有SOP,甚至違反SOP,所以對策重點不就是 P & P嗎?


所謂高信度機構(High Reliability Org.)甚稱有健全的安全文化,其特色之一,就是他們的P & P(SOP)寫得很清楚,而且工作人員都能將遵守規定的習性內化成日常生活的一部分,實為安全文化的楷模。

因此醫院把P & P寫得很好,是邁向病人安全(文化)的第一個條件,致於有無落實執行則是另一回事,如果做到了,才符合HRO的定義。微笑

雖然醫院可自訂P & P,其內容原則上不能與醫事法規有抵觸,也不能偏離當今的醫療水準(Standard of Care)及有醫學論證(Evidence-based)支持的Guidelines太遠。

從評鑑、訪查及認證的觀點,委員就是要看院方是怎麼訂,然後到現場查看相關員工是怎麼遵從與執行,因此P & P可用來確保制度與品質,進而保護病人免於遭受傷害,是可想而知的,對病人安全當然會有影響。

即便如此,還是有很多醫院完全低估這個文件的重要性,尤其是撰寫(訂定)及執行上,其實都有其潛在風險。萬一有醫療爭議事件發生,必需走上法庭時,P & P即是雙方(勞資或醫病)在答辯攻防時的依據,也是法官判決的最佳參考資料之一,所以萬萬不可忽略它所延伸出來的責任規屬問題。

從病人安全的立場,我們必需過問或追究的是,到底醫院有無規範什麼是正確該做的事,有無提供員工在必要時可隨時參考,以便遵循的管道(Accessibility)。

記得近年參訪日本頂級醫學中心時,他們的資訊系統雖然早已全面無紙化,但護理站的桌上,經常都把常用而且厚厚的Binder,裡面有SOP或(Manual)擺放在隨時可以取閱之處,不知是否找資料的速度這樣會比較快? 其次就是要看執行者或操作者,有無按照規定去做(Adherence)。

P & P的目的是:
1.在平常及發生醫糾時,可保護病人也可保護醫院
2.促成或促進員工遵守各種規定Compliance(如評鑑基準、健保規定、法令)
3. 減少不一致的照護模式 ,尋求在同一醫療體系內的作法達到標準化
4.提供資源給員工參考,尤其是新人
5.減少依賴記憶力去死背某些複雜的條文或步驟很多的規定)
6.改善工作環境,提升品質及應變能力,進而改善預後(在有提及Troubleshooting的P & P,員工可以臨機應變)。

總而言之,為了通過評鑑,不能意把P & P寫得很籠統,也不宜把細節寫得太囉嗦,以適度使用流程圖及插圖/照片,甚至提供連線至Video的方法,是很受人歡迎的Template。


在其他行業,聽說有全職負責寫SOP這個工作的專家,但這在醫院顯然是不可能做到。坦白說,寫得很好的醫院其實不多。建議參考英文文獻或www.mcnhelthcare.net/policy-library 才會恍然大悟。

學者Rohde認為Policy與Procedures是性質不同的兩碼事,不應該混為一談。簡單而言,Policy是醫院對外的承諾(Commitment)與給社會交代的文件,也是屬於較高層級的文件,有時還需要董事會議決通過才能定案,而Procedures則是要告訴人家,醫院為了遵守諾言,是如何做到的步驟,所以為了在修訂時爭取時效,如果能將兩者分開處理,可能會比較有效率又可避免混淆,因為Policy通常只有一個,但Procedures卻可能有十幾個。

以下是格主以往發現標準作業程序,似乎問題多多的幾個重點輔導議題,但經過病安訪查建議後,在中、彰、投三縣市的很多醫院裡,現已獲大幅修訂並使用水準相近的共同語言。

今後仍繼續期待有更多醫院,願意導正觀念,並為了病人安全,多花一些工夫在P & P的文件整理上,以確保沒有重複,沒有前後矛盾且沒有過時不入流的語句或現象。例如:

*中心靜脈導管(不同途徑含PICC)及主要常見管路的置入及移除
*口頭暨電話醫囑管理辦法
*搭配使用幫浦的給藥(點滴注射),高警訊藥物管理辦法,雙人核對
*非麻醉科醫師實施鎮靜(Sedation)作業辦法
*非自願性肢體約束之管理辦法
*手術部位的標記(Site marking)規範
*劃刀前及侵入性管路插入時的Time Out執行辦法
*手術病人的預防性抗生素給藥
*檢查/檢驗危急值管理辦法
*警訊事件管理辦法


 

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自訂分類:病人安全文化
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