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新型冠狀病毒 (nCoV-2019) 筆記 2
2020/02/21 02:28
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新冠病毒始發症狀在呼吸道,因方便或無知也逕稱肺炎,再加無心或惡意掛上地名,總之報導都集中呼吸道。病人死亡累計人數已超過 SARS,卻並未揭露“死因”(cause of death), 媒體只重新聞競爭,發展成尾巴搖狗,給防疫添亂。再也不能寄望作第四權,為明鏡匡輔及推廣科普功能。

「死因」對重症的治療與急救,到設計SOP以為醫護標準作業,更為關鍵。

(一)頻死描述

重症的臨床報導(*1),對於患者頻死徵象,描述為體內淹死,因組織液滲出類似照搬教科書transudate的描述,症狀合理不意外,但可靠性待查。但與官方批露肺泡纖維化不明顯但大量粘液充填(或漲滿)符合。

這樣的病理機轉在武漢一地,已達8000人(確診數扣除病死及治愈出院),如此,治療手段需賴高氧呼吸器全程維生、必要時氣管切開短路介入,可以想見,但佔用重症醫護人力物力自然都超量耗盡,可合理解釋死亡數字。因此nCoV-2019病毒的致死率遠比臨床病死率結算要低,SARS確診重症死亡率是10%,nCoV-2019確診重症死亡率尚無定論,粗算介於樂觀 0.6% 和悲觀3.4%間。

當大量病人死亡時,選擇恰當病死者(*2),作病理解剖探查,是確定pathogenesis重中之重。

*1.報導源頭是署名“一线医生的话”的微博,由法輪功的報紙發表(二月15日)。

*2. 無慢性病史,無家族史,個人無過敏或遺傳疾病,感染前整體健康,年齡職業生活史適中,發病後病象及時程具代表性、接近中位數。 

正因為合乎如此要求的病人少,以及能作高風險屍體解剖的場地(生物污染級別的解剖實驗室)不易得,才拖到現在。

(二)遺體解剖

疾管署18日報導已完成兩例死者,COVIP#1和COVIP#2,的解剖,意義重大。

解剖前疑問有二:(1)除了肺臟和氣管,其他ACE2密集分布器官(小腸腎臟)病象如何?(2)肺之外的ACE2密集器官(小腸腎臟)新冠病毒含量如何?

目前疾管中心及WHO都以ACE2為病毒進入宿主細胞的受體(*3)。縱非傳染病學病毒學的「認定」也是流行病學的「暫定」。ACE2與SARS spike protein 74% 相似ORF sequence alignment ,多組研究團隊紛紛發表病毒與標靶分子、病毒棘蛋白與抗體結合度,有客觀可信的結合曲線(review *4) 。

 ACE2 sequences alignement Wan et al. J. Virol. doi:10.1128/JVI.00127-20

ACE2在人體內分佈不遵守普遍均一原則,而為偏好器官局部增強,密集分佈器官(#5)有消化道(腸)、膽(不含肝)、腎膀胱、睾丸輸精囊,

ACE2在人體內分佈不遵守普遍均一原則,而為偏好器官局部增強,密集分佈器官(*5)有消化道(腸)、膽(不含肝)、腎膀胱、睾丸輸精囊.huamn protein atlas, HTTPS// www.proteinatlas.org/ENSG00000130234-ACE2/tissue (*6)

若ACE2果然是病毒入侵的門戶,則這些肺之外的器官,是否也有獨立的病兆病變?如果因為重度肺炎佔據了醫療主戰場,就認定腸胃道泌尿道的病變都只是肺炎病重的後續或波及?

若腎和膀胱是病毒繁衍的溫床,那病人的尿極可能是病毒擴散的路徑。

同理若小腸裡有大量病毒,病人糞便裡找到大量具感染力的病毒,也十分危險。

腎和腸變成傳染途徑,只靠戴口罩當然擋不住。

疑問的解答,當在遺體解剖、組織病毒篩檢的探查的工作裡。

腎臟:

腎臟因密集ACE2表達,與新冠病毒傳遞的風險,受到重視,已經鐘南山公開提醒,但為避免尿液恐慌,避免拍腦袋決策。所以只做不說,湖北日報19日有報導如下:

新冠肺炎疫情仍在持续,最新数据显示,确诊人数已出现连降。自1月29日以来,武汉在城市下水道消毒工作中投放消毒药剂1,963.58吨。

据《湖北日报》2月19日报道,武汉市水务局自1月29日起,在武汉开展排水设施和污水处理设施消杀工作以来,截至2月18日,武汉共累计出动6,520人次,累计投放消毒药剂1,963.58吨。全市26座污水处理厂均采用次氯酸钠24小时连续滴加消毒,累计尾水强化消毒用量共计1,777.36吨,污泥消毒用量共计33.69吨。

腸:

腸道因密集ACE2表達,與新冠病毒傳遞的風險,也引起重視,JAMA & Lancet都不約而同從患者腹瀉想到糞便檢查病毒,JAMA報武漢138人中14例腹瀉( doi:10.1001/jama.2020.1585),Lancet報38人中 1 例腹瀉 (DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5),NEJM 作case report 也詳列美國首例症狀,也含腹瀉(DOI: 10.1056/NEJMoa2001191)。但原本腸胃病的大數據統計,造成腸胃科疾病的慣犯名單裡,從來沒有冠狀病毒(*7),只是2019-nCoV virus畢竟是新增流氓,不無顛覆歷史不按牌理出牌可能,排除干擾,也有待繼續探查。

(*3) Receptor Recognition Mechanisms of Coronaviruses: a Decade of Structural Studies Fang Li. DOI: 10.1128/JVI.02615-14

(*4). Review article. Jie Cui, Fang Li & Zheng-Li Shi Origin and evolution of pathogenic coronaviruses Nature Reviews Microbiology volume 17, pages181–192(2019)  Published: 10 December 2018

(*5) huamn protein atlas, HTTPS//www.proteinatlas.org/ENSG00000130234-ACE2/tissue Journal of Pathology 2004; 203(2):631-637

(*6) Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS Coronavirus. // Citation for published version (APA): Hamming, I. (2008). Novel insights in the pathogenesis of renal interstitial damage during ACE inhibition: a role for ACE2 and the (pro)renin-receptor?. s.n. University of Goringen

(*7) Human coronaviruses are uncommon in patients with gastrointestinal illness Esper, F, et al. J Clin Virol. 2010 Jun; 48(2): 131–133. Published online 2010 Apr 1. doi: 10.1016/j.jcv.2010.03.007

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