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小心眼睛也會長瘤 視網膜母細胞瘤
2010/11/26 00:02
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眼球結構由鞏膜、脈絡膜及視網膜包成一個球體,內部充滿液體,稱為玻璃體,正前方則是水晶體,視網膜母細胞瘤(retinoblastoma)是從視網膜(視網膜是感光成像的薄膜,位在眼球後方)長出來的一種的癌症腫瘤(圖一)

這種腫瘤比較罕見,但卻是兒童最常見的原發性眼內惡性腫瘤。它在胚胎時期就已開始產生病變,只是多數在出生時未被發現,大約80%的兒童在3~4歲左右才被診斷出來。英國每年二萬名新生兒中,就有一名罹患此症(約四十例)。患者不分種族、性別,受影響的眼可能是一隻,也可能是兩隻,病例中約百分之四十五是遺傳。由於大部分孩童的症狀都能及早發現,未蔓延到眼球以外,因此在英國,治癒率高達百分之九十。最重要的是,孩子的父母留意到症狀。

視網膜母細胞瘤的發生率約為1/20000,無種族、地域及性別的差異,根據統計,其發生率在兒童癌症中約佔2.6%,其中20~30%為雙側性。另外,依腫瘤的表現,可分為單發性或多發性,前者是指單側眼底(視網膜)的單一腫瘤,後者則為單側或雙側眼底(視網膜)的多發性腫瘤。


一種罕見的眼部腫瘤,胚胎期視網膜細胞產生病變而成。這些細胞本來會長成眼睛裡的感光器,也就是桿細胞與錐細胞,這些細胞感應光線之後,會傳送電流信息,經由視神經到腦部。遺傳型的視網膜母細胞瘤的患者染色體上Rb基因原就有缺陷,此基因負責產生一種腫瘤抑制蛋白,視網膜細胞的生長若失去調節功能會長出腫瘤。


細胞會藉由Rb基因的開(on)(off)來控制細胞分裂的能力,因此Rb基因一旦出現問題,細胞生長的複製行為失去控制,就連細胞死亡也沒有辦法正常進行。偵測Rb基因對分辨遺傳與非遺傳型的視網膜母細胞瘤,以及產前診斷有很大幫忙。


3-4/1,000,000,多數在出生時未被發現,大約80%在三歲或四歲左右才被診斷出來。個別的病例可發生在成年,甚至老年。發病率在眼部腫瘤中佔據首位,占眼部腫瘤的33.8%,眼內腫瘤為70%。由於此瘤惡性程度高,并可引起全身轉移而招死亡,發現與治療較晚者,風險因素較大。故早期診斷十分重要,只要診斷及時,處理得當,治癒率可達50%以上。


分類:


1.偶發性:患病的兒童並無罹患此病的近親,60%的患者與遺傳無關,腫瘤乃因視網膜母細胞突變而形成。


2.家族有關:根據資料,患病兒童的家族中不只一人得病,而且常好幾代都出現患者。大約40%的病人是由遺傳而來,這是一種體細胞的顯性遺傳,此症患者的雙親以前可以是視網 膜母細胞的患者,或是有此腫瘤基因的帶原者。有遺傳體質的個案較常見兩側性之腫瘤,且其發現年齡也較單側性早些,約為1-2歲左右。


遺傳模式:

遺傳而來的視網膜母細胞瘤是以體染色體顯性遺傳的方式,傳給下一代其遺傳基因已被證實存在於第13對染色體。


一個單側性、無家族史視網膜母細胞瘤的患者,其下一代罹病的機會只有5%

一個雙側性視網膜母細胞瘤的患者,他的健康的手足或子女的下一代,仍有2-6%的機會罹病。


臨床上表徵:

按腫瘤發展過程,常分為四期:眼內生長期:青光眼期;眼外蔓延期;轉移期。


實際上,人為的分期,只表明腫瘤的一般發展過程。然而,腫瘤不可能盡按上述順序發展。可能腫瘤很小,還無眼內壓增高已經轉移,也可發展到一定程度後又自行萎縮。一般說來,早期多從眼底之後極下方開始,起源於內核層者多見,常為許多灰白色小結節,或較大的白色結節被許多衛星小結節所包圍。以後的發展和腫瘤的起源有關,起源於內核層者從視網膜內面有腫塊向玻璃體突出,表面常有粗大新生血管或摻雜出血斑。扁平型者沿視網膜平面發展,視網膜血管粗大彎曲,可擬似視網膜血管瘤。不管腫瘤以何種形成開始,增大到一定程度後終將玻璃體腔填滿,顯示黃光反射,狀如貓眼,故有黑蒙性貓眼之稱。


1.眼內生長期:因腫瘤發生部位而異,假如腫瘤從前部開始,而且增長緩慢,可要相當長時期內保留一定視力。反之,從眼後極部開始的腫瘤,往往早期引起視力減退而導致眼球偏斜,故對小兒眼球偏斜不忽視與輕視。如果視網膜完全脫離,或腫塊充滿眼球內,可致視功能喪失。眼底檢查,可見視網膜上有圓形結節隆起,呈黃白色,境界清晰,腫塊上有新血管或出血。


2.青光眼期:眼內腫塊增大并向前後發展,特別景物到脈絡膜及前房角,常使眼壓急劇增高,呈急性閉角膜型青光眼狀態。由於嬰幼兒眼球壁富於彈性,在高眼壓下形成所謂牛眼,鞏膜葡萄腫。高度膨大突出的眼球容易發生角膜潰瘍,晶體體向玻璃體或前房脫位。患兒眼痛、頭痛、哭鬧不安。


3.眼外蔓延期:此期腫瘤可沿視神經向球後發展。腫瘤侵入視神經多是直接蔓延的結果;少數病例,腫瘤細胞經秦氏血管環再經神經鞘,沿蛛網膜下腔及軟腦膜進入球後視神經,然後進入顱腔,侵入腦組織;經過鞏膜導水管離開眼球,進入眼眶,在球後及眶內迅速增大,而引起眼球突出。亦可向前突破角膜鞏膜向外發展,成為一個很大的腫塊嵌頓於瞼裂中。


4.全身轉移:沿血液及淋巴向全身轉移。據統計受累器官中,腦及腦膜佔第一位,顱肌次之,再次為淋巴結及長骨,腹部器官以肝最為多見。


若擴散到眼球外面,眼睛會漸突出紅腫、出血,若轉移開來到骨頭內、腦部或其他部位,則會引起厭食、體重減輕、噁心、嘔吐等症狀,這時後才治療已相當遲了,所以早期發現非常重要。


診斷:

1.眼底鏡檢查:通常即可診斷出本病


2.眼球超音波檢查:若因視網膜剝離或出血,眼底鏡檢查有困難時,超音波可顯示眼球後方有無腫瘤。而較新式的彩色超音波,則可顯示腫瘤內的血流情況,以及腫瘤與視網膜中央動脈、靜脈相互之關係。


3.眼窩電腦斷層攝影(CT Scan

可顯示腫瘤之位置、形狀、大小及眼外蔓延情況(圖四、圖五)。此檢查對鈣化斑和眼眶骨受侵犯更為敏感。對診斷之確定非常有幫助。

圖四 電腦斷層中出現眼球內鈣化


 圖五 眼窩充滿腫瘤


4.核磁共振(MRI):若腫瘤已擴散出眼球外,對於視神經、腦部、蜘蛛膜下腔及軟部組織有否被侵犯的診斷,最為有用。


5.血液血清檢查

血清中的Carcinoembryonic antigen (CEA)和胎兒蛋白(α-fetoprotein)可能會升高。


視網膜母細胞瘤的早期診斷非常重要,不僅根據這種鑒別決定眼球是否需要摘除,還關係到病人的生命。有時鑒別又相當困難,這就需要全面的細微的詢問與檢查。


多數視網膜母細胞瘤病例,在其發展過程,常有典型的臨床表現,一般可從病史及臨床檢查中做出診斷。患者多為嬰幼兒童,就診時多有在瞳孔領內發現黃光反射病史。擴瞳檢查一般可在視網上見到很多特殊黃白色或灰白色隆起腫塊,表面布以怒張血管或出血。玻璃體內有大小不等的顆粒狀混濁體。超聲波檢查能探側到實制質性腫塊,若是眼眶x線拍片,CT檢查能顯示細碎的鈣質陰影,則診斷基本可以肯定


臨床分期

將惡性腫瘤區分期別,對於預後的預測或治療方向的決定,非常重要。共分為五期:

第一期:腫瘤直徑小於6 mm,仍侷限於眼球後半部。

第二期:腫瘤直徑在6~15 mm 之間,仍侷限於眼球後半部。

第三期:腫瘤已超越到眼球前半部或雖仍在後半部,但直徑大於15 mm

第四期:多發性腫瘤,直徑大於15 mm 或腫瘤已擴散到虹膜。

第五期:腫瘤已蔓延到視網膜的一半以上,或在玻璃體內多處擴散。

腫瘤若已延伸到眼球外面或侵犯到視神經、腦部或遠處,即是已經很末期了。

視網膜母細胞瘤的治療

兒童癌症與成人癌症不同,此外,兒童的眼球、臉型等仍處於發展階段,所以必須結合相關科別的醫師,如眼腫瘤科、兒童血液腫瘤科、放射腫瘤科及整型外科醫師等共同合作才能得到適當的治療。您可依您照顧的方便性,選擇居家附近合適的醫學中心接受治療。

視網膜母細胞瘤的治療方式必須依個別病童的病情而定。首先應考慮控制腫瘤生長、轉移,挽救病童生命;其次才考慮是否保留眼球及有用視力。治療計劃需視其為單側或雙側腫瘤、視力殘存程度、腫瘤是否還侷限在眼球內、有無擴散到視神經及腦部或血行轉移而定。

以下則進一步介紹各種治療方法:

一、外科手術

1.眼球摘除術

此治療方式是最不得已的方法,但有許多情況仍需考慮此法。若病變雖侷限於眼內但已超過1/2 以上的大小、保守的局部療法失敗、腫瘤引起疼痛性青光眼或已無殘存視力時。眼球摘除後,需把握時機裝義眼,因眼球摘除後一段時間,眼眶周圍組織會萎縮,屆時可能無法再置入義眼。不過小於歲的病童於眼球摘除後,眼窩的生長會受到影響而塌陷,即使裝了義眼,仍無法避免眼窩生長的畸形,但隨著整型外科的進步,顱顏重建的技術亦日漸發展,病童日後可尋求專科醫師的協助,以改善美觀或功能的問題。

2.冷凍治療

適用於眼球前半的小腫瘤(直徑小於6 mm)

3.鐳射治療

可用於眼球後方的小腫瘤(直徑小於6 mm)

二、放射線治療

視網膜母細胞瘤對放射線很敏感。但因副作用較大,現今除非病情特殊,否則已盡量避免使用。放射線治療可合併冷凍治療或鐳射治療以加強效果。一般放射線劑量為每天180~200 雷得,每週照射5天,總劑量為4,500~5,400雷得,須5~6 週的治療時間。

對於已擴散到眼球外的視網膜母細胞瘤,或已摘除眼球但仍有視神經侵犯或他處轉移的病童,應給予放射線治療。有腦部轉移的病童更應加上腦部及脊髓的放射線治療。然而,放射線治療仍不免會遺留一些後遺症,但並非每個人都會發生。常見的後遺症有乾眼症、白內障、視神經及視網膜血管病變、眼眶萎縮凹陷及放射線治療範圍續發第二種癌症(如骨頭或結締組織肉瘤,尤其以胚細胞變性者更容易發生)等。

三、化學治療

近幾年來,由於治療方式的進步,治療後的存活率已提升至90%以上。但多數病童雖然經由手術或放射線治療而存活下來,卻因少了一隻眼睛,或由於先前治療所產生的後遺症,使得外觀及心理受創,生活品質低落。於是化學治療由先前居於第二線治療的地位,提升為第一線。放射線治療則退居最後防線。

1996 年起,英、法、美、加等國開始嘗試以化學治療做為視網膜母細胞瘤的第一線治療,期盼以最低毒性的化學藥物、最少的有效劑量、最短的療程,達到殲滅腫瘤細胞,或大舉縮小腫瘤體積,接著再輔助以傷害性較小的局部治療,以期達到消滅腫瘤細胞的目的。使用的化學藥劑多結合二至四種。局部治療則依腫瘤大小、位置,而選擇冷凍、鐳射、局部增溫或局部放射線治療等。

以化學治療為主的治療策略,仍在多方嘗試中,由於多國團隊的努力研究,已初露曙光。但其預後仍需長期嚴謹的追蹤,始能斷定成效。同時並非所有視網膜母細胞瘤之病童皆適用化學治療,初、中期病例使用化學治療才有成功的機會,故早期發現早期治療,仍是決定預後最重要的關鍵。

若眼球摘除術後仍有殘餘腫瘤或腫瘤細胞已蔓延至顱內的病童,均應合併化學治療。另外,有顱內或脊髓腔轉移者,也應接受脊髓腔藥物注射的治療。

局部增溫療法

此療法是一種新的嘗試,在化學藥劑經由血管注入體內後的一至二小時內,以紅外線雙極鐳射照射視網膜上的腫瘤細胞,局部溫度升高至攝氏四十三度左右,化學藥劑因升溫而更容易穿透腫瘤細胞,破壞癌細胞DNA 的修復,進而消滅腫瘤細胞。


預後:

腫瘤若只侷限於眼球內,一般預後良好,至少90%以上可長期存活。


一般而言,有視神經侵犯或脈絡膜侵犯的患者,其預後較差。若兩眼均長腫瘤者,易產生次發性腫瘤,長期存活率則較差,因此長期追蹤非常重要。


由於視網膜母細胞瘤有可能轉移到骨骼等組織,因此需不定期做頭部電腦斷層掃描與骨骼掃描,來確定沒有再轉移。一般而言3年後再復發的病例,非常罕見。


遺傳型的網膜母細胞瘤與雙眼均受侵犯的患者很容易得到次發性癌症,其中以骨肉瘤(骨癌)最多,次常見的則為肺癌與乳癌。


現今已可將網膜母細胞瘤的相關基因Rb基因鑑定出來,對這些Rb基因缺乏或失去功能的病人,更應終生密切追蹤,以期早日發現次發性癌症。至於非遺傳型病人,以後產生第二種癌症的危險性和一般人大致相同。


高危險群的病人家族成員,應該做遺傳諮詢。如果能經由產前檢查之基因鑑定,事先知道胎兒是否罹病,對病患家屬將是莫大的福音。由於近年來醫學的進步,使得罹患癌症的小朋友有機會可以存活到生育年齡,因此家族性病例偶有發現,不能掉以輕心;否則一旦再生出一個罹病小孩,對整個家族將造成相當大的打擊。









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迴響(6) :
6樓. 珍惜現在的幸福
2010/12/05 10:05
難過

我在上班單位有一個小朋友,前不久就是因為媽媽發現他晚上眼睛看起來像貓眼,去檢查才發現是這種病,現在右眼球己摘除,裝了義眼,也在做化療,但好像有擴散,雖不是我的小朋友,但老師和家長知道時都哭了好久,因為小朋友是自閉症,爸媽又是年紀大才有小孩的,不管他未來如何,只希望他能夠快樂的過就好!

他家人可是要預防遺傳性的可能 medov醫生(我愛中華民國2010/12/06 10:32回覆
5樓. 瞌睡魔(阿妹)
2010/12/02 13:16

這和眼睛發炎有關係ㄇ??(就是眼睛紅紅的充滿血丝)

不同於結膜炎

medov醫生(我愛中華民國2010/12/05 09:30回覆
4樓. smilemoon
2010/11/27 22:56
很感謝這篇文章

最近有退休同事過逝

就是這種癌症

而且發現的非常晚

已經擴散到全身

器官受到嚴重的損害

相當可怕


那凝止的微笑 是閃亮歲月的燦爛

他家人可是要預防遺傳性的可能

medov醫生(我愛中華民國2010/12/05 09:28回覆
3樓. 柔依雲.
2010/11/27 15:22
謝謝你

勞你分享此訊息

感恩

2樓. 魏承頤
2010/11/26 21:50
謝謝你,辛苦了
謝謝分享如此專業的醫學常識
1樓.
2010/11/26 18:16
謝謝
分享 一篇 醫學智慧 感謝你