萊姆病 (Lyme disease)

                                                         1995-12-28

前 言                                                                       

 進年來國人旅遊的風氣盛行使得一些非本土型的疾病得以傳進國內，萊姆病(Lyme disease)就屬其中之一，臨床醫師在行醫過程時常會遇見一些較難以診斷的疾病; 諸如:慢性皮疹、紅斑、中樞神經感染、不明原因發燒、肌肉關節症狀等等的病人，萊姆病的臨床症狀相當多變也相當普遍性，或許並不起眼也不在意的就忽略而過，加上此病目前國內尚未有正式病例報告醫師也較陌生，故此文僅就萊姆病做一簡要介紹。

歷 史

萊姆病屬外國尤其是美國較多見，早在1900年代在歐美各國就有零星報告，由於此病常合併有關節炎症狀，因此早期有人稱為”成人型關節炎”，在1909年瑞典醫師首次描述在被Ixodes ticks咬到的部位出現典型的Lyme紅疹，亦即所謂的“慢性擴散性圓形紅斑”(erythema chronicum migrans，ECM)，在1922年2位法國醫師Garin和Bujadoux報告了一例”Paralysis by Tick”的個案(稱作Garin - Bujadoux症候群)，可能就是第一個萊姆病的相關報告，之後陸續有德國與各國學者之報告出現。在美國於1970年才有所謂的”tick-induced erythema migrans”的報告出現，直至1975年於美國康乃狄克州(Connecticut State)的Lyme城發生了群體性的感染時才被廣泛的注意與研究，1977年Steere等人根據康乃狄克州爆發的大流行假設是”成人型關節炎”的流行病研究，提出所謂的”萊姆關節炎“(Lyme arthritis)，但其病因一直不清楚，起初以為是病毒性感染，到了1978年萊姆關節炎和Ixodes tick的關係才被確定，直到1982年Willy Burgdorfer等人分離出萊姆病的病原，在壁蝨(ticks)的腸道中發現了螺旋體(spirochete)，並從病人血清中測出螺旋體之抗體，此後微生物培養，生化檢驗等等各種特性逐漸被確定，因此將此病原體命名為Borrelia burgdorferi (布氏疏鬆螺旋體)。經過不斷研究，目前已証實萊姆病為一種以壁蝨為媒介傳染的螺旋體所引起的多發性疾病。

流行病學

    此病在全美及世界上其他國家皆有報告，其中以美國的分布及發病率增加最快，在1982年在美國11個州報告有497個案例，到了1992年間，45個州報告9677個案例，10年內增加了19倍之多。在康乃狄克1992年是全美萊姆病最多的地區，從1991至1992增加了3倍，最嚴重的感染地區包括了北美(紐約、紐澤西、康乃狄克、麻州、羅德島、賓州)，中西部上方(加州、奧勒岡州)。此病目前在美國有增多之趨勢，根據美國疾病控制中心(Centers for Disease Control, CDC)報告，1984-1986年每年大約有1500個病例報告，其中以紐澤西州、威斯康辛州、明尼蘇達州、奧勒岡州及加利福尼亞州較多。雖病例有漸多趨勢，但其分佈仍有區域性，在美國之流行集中於三大地區(1)沿大西洋海岸，由波士頓至維吉尼亞東部(2)明尼蘇達東南部及威斯康辛西部(3)沿加利福尼亞州海岸舊金山北部。

早期這個疾病多發生在小孩子身上，而目前則各年齡層都可能發生，至於性別則無特別差異。

病因

   萊姆病是以壁蝨(Ixodes tick)為媒介傳染，因此瞭解壁蝨的生活史有助於瞭解萊姆病之傳染途徑，Ixodes分為兩類；一為Ixodes pacifus ，一為Ixodes dammini(以此類為主)，為一種兩年生之扁蝨，其活史為壁蝨之成蟲於春季時寄生在白尾鹿或其他中大型哺乳動物身上產卵，6-8週後孵化為幼蟲，夏季時幼蟲寄生於老鼠身上發育成蛹而將螺旋體傳給老鼠成為一帶原者，幼蟲及蛹於轉型前各須吸血一次，直到成蟲於排卵前再吸一次血，在每一個時期壁蝨會尋找一宿主動物吸血，蛹大約是在夏末、初秋時蛻變為成蟲，轉而寄生在大一點的哺乳動物 ，尤其是白尾鹿，其他如牛、馬、羊、犬、鳥都可為其宿主，雌性成蟲於各季過後準備下一次產卵，在整個生活史，寄生在壁蝨腸道的螺旋體經由此途徑傳染及繁殖，不論是蛹或是幼蟲皆有傳染力，大部份以蛹為主，因其體積小不易被發現，同時亦可經由鳥類、候鳥為宿主造成了不同區域性的散播傳染。

當壁蝨咬了感染有螺旋體的老鼠時，其幼蟲也成了帶原者;螺旋體隱藏於腸道中，再經由唾液及叮咬而傳給其他動物，但是螺旋體經腸道、唾液感染的時間往往需要數小時，因此並不是每一個被帶原的壁蝨咬到的人都會受到感染，主要是依其叮咬的持續時間;若是小於24小時則較少有B. bargdorferi之感染，若時間大於72小時則會感染此菌，而螺旋體在動物體內經由血路散播到全身各器官造成病變。

人類屬於意外性的宿主，因壁蝨之來源主要是在矮林、樹欉，這些老鼠、鹿生長的地方，同時也會經由貓狗為宿主。依萊姆病的免疫學觀點，慢性萊姆關節炎在成人只佔10%，近70%的病人是HLA DR4陽性反應。當壁蝨咬完數天後T細胞開始活化，並且持續在整個發病過程，在周邊血液、腦脊髓液和關節液都可測得T細胞的增生。

臨床症狀

萊姆病為一多發性的系統性疾病 ，其變化多端的臨床症狀包括皮膚表徵，類風濕、神經、和心臟方面之不正常表徵，最明顯的初期症狀為”慢性擴散性圓形紅斑”，約有60-80%的病人會有此皮膚病灶。臨床上我們將萊姆病分為三個時期，但是不同的病人可能出現任何一期症狀，早期會出現類似感冒症狀，數天或數週後皮膚出現擴散性紅斑，數週或數月後神經或心臟方面之症狀出現，數月或數年後關節之症狀出現。

第一期:在蟲咬處可見ECM，並且有疲倦、頭痛、發燒、寒顫、頸部僵硬、關節痛、肌肉酸痛、食慾差、或是有類似病毒性感染的腸炎、呼吸道症狀，理學檢查可見結膜炎、臉頰紅斑、咽喉紅腫、腦膜刺激現象、局部或全身性淋巴病變，此期少見有關節症狀，上述這些症狀可持續發作或是數週內自行消失。

第二期:此期在受到B. burgdorferi感染數週或數月後發作，胸部不適、呼吸困難、輕微頭痛、昏迷並合併心臟功能異常如:心悸、1至3度不同程度的房室傳導阻滯(於數天內自行舒解)、心搏過慢、傳導枝阻滯、輕度心肌炎，至於心臟擴大則較少。神經學病變主要有三;腦膜腦炎、顱內神經炎、神經根神經痛，其他症狀如頭痛、頸部僵硬、寒顫、注意力不集中、記憶力變差、情緒變化、局部無力、感覺異常、頭暈、耳痛、單側或雙側Bell’s麻痺。這些症狀可單一或同時出現，就算是早期沒有ECM的皮膚症狀也有可能是萊姆病。

第三期:此期最常見症狀為關節炎，於蟲咬數月到數年後有60%的人有此症狀，其中有一半的小孩會出斷斷續續的轉移性單一關節炎持續數天到數週，以大關節如膝、踝、肩、腕較常見，病人常抱怨患肢關節腫、僵硬、疼痛，但是早晨性關節僵硬則少見，於膝關節常有大量積水，並且可從關節液中培養出B. burgdorferi螺旋體。晚期的皮膚症狀以”慢性萎縮性肢端皮膚”(acrodermatitis chronica atrophicans，ACA)最常見，通常是在發病數年後出現，並可從患側培養出螺旋體。至於早期的神經症狀會成慢性神經症狀如:痴呆、慢性腦炎、去髓質病變和慢性倦怠。萊姆病人中有40%的病人侵犯到周邊或中樞神經，可能在皮膚症狀出現後的數週後出現中樞神經系統的症狀，像是梅毒感染一般，在晚期感染症狀出現前萊姆病會有長達數月或數年的潛伏期，其早期症狀包括腦膜炎、腦炎、顱神經炎、神經根病變，晚期則是出現腦炎、大腦髓鞘炎或大腦病變。

萊姆病同時也會出現精神異常症狀包括:妄想、痴呆、精神分裂病、情感型精神病、恐慌發作、重鬱病、神經性厭食症、強迫症，尤其是憂鬱狀態在萊姆病相當常見，約有26%至66%病人有此現象。

孕婦產前得此病可能會造成胎兒先天性異常、新生兒疾病，甚至有死胎之報告，先天性心臟病、多指症、眼盲、皮疹、紅斑、早產都可能由B. burgdorferi螺旋體所造成，因為螺旋體曾在胎兒解剖及胎盤內被發現;但有也相關之報告認為不一定有關連。