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小醫師看大 (duh) 防疫
2020/04/27 10:38
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2003 年家裡經歷 SARS 洗禮 (醫護人員);我在醫院實習時必須加選的內、外科中,內科挑的是傳染病科。兩次和傳染病近距離接觸、甚至親身交手的經驗,讓我對堂堂公衛、醫療大國的疫情發展感慨很深。「太遲」、「二二六六」是我一介小醫師看美國大 (duh) 防疫的註腳。

傳染病科,膝蓋想也知道是個風險極高、能躲就躲的科。也許是這個原因,儘管我是牙醫,還是一選就上。

傳染科病房裡,肝炎和各類重度細菌感染是基本配備;肺結核、痲瘋病 (難治療)、腦膜炎 (大起大落) 是升級版;愛滋病則是三十年前的終極進階版。在沒幾個實習醫師的那一個月裡,一個人當N個人用,實習醫師從來都是醫院的狗,不足為奇。

照顧這些病人,一開始是害怕的。尤其當你看到有人不小心被愛滋病患用過的針頭扎穿三層手套時的驚恐模樣,你會發現,人生從彩色變成漆黑,其實只需要零點幾秒的時間。醫護和病患生命的脆弱與無常,不單在開膛剖腹的外科;在內科的傳染病科,更加令人驚心動魄。

電視畫面中,前線人員防護嚴重不足、卻仍得賭命相搏的情緒反應,我能感同身受,因為我當年照顧的是愛滋後期病人。愛滋後期常見併發症之一是肺炎、喘不過氣,在三十年前只有低科技的時代,常要靠抽動脈血看血氧含量。

給愛滋病患抽血?還是動脈血?誰去?抽血這最簡單、最低階,風險卻最高、可能讓你感染的「小」事,當然交給「小」命最不值錢的「小小」實習醫師,在下我,去做。

也許有人聽過「抽動脈血」,但應該沒幾個人見過抽動脈血,簡單說一下。

首先要「把脈」(原來是那時結下中醫的緣)。抽動脈血最常用的是手腕的橈動脈,也就是中醫師們天天把、卻始終淪入「一脈各表」的那條血管。「但求一針見血,休管寸關尺脈」是抽動脈血的最高指導原則。

其次是進針。動脈管壁韌性比靜脈好,沒固定牢、或進針稍有偏差,動脈就會被針頭推離原位。運氣好出針重扎;運氣不好針頭斜面劃破血管,輕則黑青瘀血、重則「老忠實噴血」離地三寸,再加血腫如球,都得換部位重來。

抽血失誤、血滴四濺,和蓋回針套之際(針扎),是最容易受感染的時刻。

令人感到興奮的,自然是順利扎進動脈的瞬間。動脈血不勞回「抽」,血壓除了大到足以將推筒往外推,還能看見鮮紅色的血液在針筒裡翻攪滾騰的畫面。說真的,這是每次抽動脈血全神貫注、精神緊繃之下令人期待的一刻。

話說回來,面對傳染病只有一個原則:「規規距距照 SOP 來,就能全身而退。」

「預防」,是把所有可能性「事先」設想、準備好,稍有疏漏就等著付代價的一系列步驟,從來不是自後方苦苦追趕、補救。新冠病毒再新、再毒、再難以捉摸,一樣的流程;小至個人、大至國家,還是一樣的流程。

疫情事態至此,公衛、醫療大國還能追得上嗎?新冠當頭,容我點出和疫苗、免疫力相關的簡單事實,提供給想亡羊補牢的人思考、判斷,找出自己的應對方式。

病毒疫苗的事實:

事實一:是病毒就會突變,而且變的速度奇快、效率極高,是典型求生存的演化結果。
事實二:流感疫苗問世幾十年,流感從未消失或停止,年年都有死亡記錄。
事實三:流感疫苗效力每次只維持數月,注射之後有人照中不誤。
事實四:流感疫苗年年猜著打、混著打,是場「不知敵人是誰」、碰運氣的戰爭。
事實五:截至目前為止,多數疫苗並非終生有效 (例:霍亂4到6個月,流感每年重打,三合一10到15年)。

這裡只舉病毒為例,其他暫且不談。

從既有的事實合理推想:即使能趕在12-18個月中,以閃電般前所未見、破記錄的速度開發出新冠疫苗 (坦白說,你開發得出來,我都會因為沒有充分和足夠測試而不敢打),憑哪一點讓人相信,這隻病毒從此受到控制、不再流行和死人?變種病毒已經出現,沒人知道在疫苗研發的十幾個月裡,還會再變出多少亞種 ?會不會影響疫苗效力?以後新冠疫苗會不會也猜著打?把希望寄託在疫苗上的信心,從何而來?

這不是悲觀,而是根據事實的思考。事實與悲觀、樂觀無關,該是什麼、就是什麼。不論你贊不贊成施打疫苗,都應本著事實、平衡看待疫苗的不同面向。

免疫力的事實:

事實一:正常人體免疫系統,可以産生任何所需的抗體,但需要時間,一般為 4-7 天。
事實二:抗體本身不殺病毒,而是「標示」病毒,讓免疫細胞「認得」這是該消滅的東西。
事實三:抗體的「強度」和「效期」因病原而異;有抗體不等於終生免疫或不受感染。
事實四:免疫力會受多項因素影響而下降 (如壓力、煙、酒、飲食、營養不良/均等等)。
事實五:最新、最有前景的癌症治療,從「招募傭兵」全面代打 (注射癌藥) ,回到「自己練兵」單挑肉搏 (免疫療法) 。

如果你是醫師,想想所有來找過你看診的病人:這些人做了多少降低、破壞免疫力的事?做了多久?當本虛質空,下針、用藥的效果如何?或者疫苗所誘發的抗體品質能有多好、多強?不把破壞免疫的爛根刨除、重整,灌再多養分有多少用?道理人人懂,為了治病、活命,願意付出非金錢代價的人有多少?什麼時候肯付?

這些話很八股,也老生常談到一開口就足以令人捂耳別頭的程度;但正因為重要才談、不重要誰談,是吧?

當大環境和免疫力都不到位時,只得感冒算你走運;新冠肺炎輕、中症已是祖上積德;世間種種災厄疾苦不妨慢慢琢磨,帳最後該算在誰頭上。人生處處是選擇,選了就要負責;世上什麼藥都有,惟獨沒有後悔藥。

從疫情的風頭中靜下來,回頭看看醫師能治什麼病、救哪些人,更多時候已經不是能力夠不夠、想不想的問題。

要你早睡,因為對抗病毒和癌細胞的免疫功能,在充份休息下才能正常發揮作用。你說我已經儘量了;但脈象、舌診是最佳告密者,悄然間令你原形畢露。

告訴你這個別吃、那個少碰,因為你塞什麼進嘴裡,就會造就出什麼身體。你點頭稱是、宛如大徹大悟;當天下午就被撞見左手冰淇淋、右手炸薯條,手臂上還勾著兩袋漢堡。

隨手按兩個穴位,糖尿病腳底發麻立時改善,你和太太相擁而泣,直呼不可思議、人生終於找到希望;結果是兩年之間,一次都沒來過。

要例子多的是。這些人真的想要病好嗎?能幫忙、你不理;做得到、你不要;滿口嘴砲、回診寥寥,能遵醫囑的更是鳳毛麟角。若問醫師能不能選擇病人?至少名醫扁鵲是照選不誤。

《史記 • 扁鵲倉公列傳》:「人之所病,病疾多;而醫之所病,病道少。故病有六不治:驕恣不論於理,一不治也;輕身重財,二不治也;衣食不能適,三不治也;陰陽並,髒氣不定,四不治也;形羸不能服藥,五不治也;信巫不信醫,六不治也。有此一者,則重難治也。」

除了四、五兩項沒得醫、和第六項不信醫之外,六不治開門見山告訴你,一半是病人的問題。這些問題和現代人的生活、行為互相對照,簡直一模一樣……人性之所以為人性,果真古今皆然。

當老天作孽,人們往往得吃足苦頭才有機會活下來、往前走;若還要再自作孽,那就怨不得老天順手成全。我是醫師,醫病救人;白癡愚蠢,神仙無門。

對身處第一線辛苦付出的人員致敬,I feel for you;對平白無故送命、因不當作為而枉死的所有人,獻上沉痛的祝褔。
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