侯文詠請到老師黃達夫教授，他是和信治癌中心醫院的院長，來談談台灣的醫療問題。

侯文詠（以下簡稱侯）：日前台機電請到麥可波特演講，他是在哈佛商學院講競爭策略以及競爭優勢的教授，他在演講中提到，台灣不斷用控制成本的方式來維持醫療情況，讓醫生看病的時間減少，他認為這是一個「癌症」。他還認為控制成本應該是用來創造品質，而非減少花費。另外，他覺得我們對於醫療的價值要慢慢改變，要創造一個以專科醫院、以病人為中心的治療方式。

黃達夫醫師（以下簡稱黃）：全民健保雖然是一個很對的政策，但最大問題是消耗掉社會非常多的錢。譬如，以全國跟醫療有關的支出，包括健保，大概超過六千多億，而健保大概是四千五百億，民眾則負擔兩千多億。（但是黃教授並沒有說這是不是健保成立之後所做的統計？）美國人民自己負擔比率約在12％到15％，台灣人民則約40％。健保雖然是普及的，但所買來的是低品質，並不一定能改進全民的健康狀況。

侯：你剛剛講到品質，什麼是品質？

黃：比如說國內洗腎的百分比是全世界最高的，用掉健保的8％，癌症也是8％。對於糖尿病病人如有好品質的照顧，心臟疾病會減少，腎臟排蛋白質的問題可以減緩，洗腎機率就減少，腳潰瘍因此不會得到感染，也因此對於病人的生活品質影響是非常大的。

侯：所以這品質是說，我要做有效的醫療，讓病人看愈少次病，愈有效醫好疾病？

黃：對。假如你支付一個醫生看病，支付得很少，這個醫生看病的時間就會很短，另外他在同一時段內要看很多病人，每個病人都沒有辦法精確找到病因所在，醫生也無法好好說服病人來與醫生合作，因此醫生用很短的時間，在病人不了解醫生為何做這些事情的時候，就開一大堆藥、一大堆檢驗，因為你花時間少，你就想要用檢驗和藥物來處裡問題，所以國內藥物的花費就會非常高。美國2003年的數據顯示，有10％是用在藥物（處方藥），而台灣是25％，所以這多出的15％應該是給醫生更多的時間去看病，並要求醫生看病要看好。而且你要有品質的測量方法與結果統計，假如說你沒有結果，他可以說不付費，所以病人的健康就受到保障。假如每一個醫生花時間是在了解病人、了解疾病的程度如何，給予適當的治療，避免疾病的發生，這樣可以省很多的錢。

侯：我以前到國外看別的醫院，他們的行程表都是：一個麻醉主治醫師，他今天就跟著一個開刀房的主治醫師，他們今天可能就開了兩檯刀，那這樣麻醉醫師的給付就只有4000多塊，一個月12萬塊，但就台灣來講可能就請不起一個醫生。那台灣的麻醉醫師的情況是如何呢？像我當主治醫師的時候，平均一天是12檯到16檯刀，手術房是4檯1間，我大概負責4間到5間，所以我下面有2個住院醫師，4到5個麻醉小姐。那我就站在中間繞來繞去，有任何問題出現的時候，我就趕快跑過去。所以你可以想像說，那壓力多大，開刀房一清出來，我就要馬上去麻醉。

黃：那是一種被動的醫療行為。因為有問題才去，而不是先看到問題還沒發生就處理。

侯：更糟糕的是，到五、六點的時候，我還在開刀房。其實大部分的麻醉醫師，在五、六點的時候，如果說明天有兩個病人，我應該先去看病人；那如果我已經跟病人講過話，我知道他的個性是容易緊張的，他知道說他明天要做半身的麻醉，我告訴他可能有危險，可能不好做，萬一不成功的時候，我可以換什麼方式，就是是前先溝通過。

黃：麥可波特就講，要看結果。因麻醉而出事的頻率，在台灣是非常的高。

侯：十萬分之四。

黃：這比日本、美國都要高。人命是無價的，第一要尊重生命，才不會在病人出院後有各樣的醫療糾紛。再來麥可波特也講，這是在台灣沒有做的：照顧一個病人，要從開始到以後通通都照顧得完完整整，不是說只照顧一次而已，而是把這個病整個照顧好，這個名稱用英文講是IPU，意思就是綜合的（Integrate），職業照顧病人的（Practice），一個單位（Unit）。IPU的觀念是說，假如妳有乳癌，從診斷到手術、到化學治療，再到放射治療，再追蹤到完全痊癒，這個過程就是由一個團隊來執行，所以你可以看出她的存活率會怎樣。我在台灣的統計，假如乳癌第四期，或一個乳癌復發的病人，所需花費是第一期病人的6倍，所以這是5倍的浪費；但是假如早一點發現，早一點治好，有一個團隊來處理，病人就不必跑來跑去，就在一個單位裡面，把她的問題處理好。麥可波特在美國統計，也一樣是6倍，很巧。所以我覺得提昇品質、注意結果，有一個合作整合的團隊來全程的照顧病人，這是最省錢的。

侯：在台灣，病人看愈多次病，檢驗愈多，醫院拿到的健保的費用就愈高。另外醫院的評鑑有分醫學中心…等等各種類別，醫學中心拿到的給付點數是最高的，有時候1塊錢，醫學中心可以付到0.85元，所以所有的醫院想盡辦法要成為醫學中心。那醫學中心怎麼評鑑呢？他可能就會評鑑有多少的教授、多少的師資，還有多少的設備，但並沒有評鑑病人的治癒率有多高。所以在這方面完全沒有評鑑的情況下，麥可波特講說，這是一個癌症。那和信醫院已有運作18年的時間，你們有一些在別人眼中是虧錢的堅持，好比初診就一定要3、40分鐘。

黃：我們醫院護士與病人的比率是國內醫院的3倍，我們是1.5，國內醫院是0.5。我們平均有400位護士，我們是開160床，全院工作人員是970幾位，所以是5到6個人照顧一個床。病人在出院的時候，我們有也門診繼續照顧他。我們的做法是，在最短的時間內，給病人最有價值的照顧，後續有門診追蹤，然後我們有一個很重要的事情就是：蒐集資訊。每一個病人都蒐集，而且是前瞻性的蒐集，就是說，你今天做的事情，我今天就蒐集，而不是我三個月才蒐集、一年後才蒐集，因為大部分的醫療院所都是一年後或幾年後蒐集。蒐集了以後，我們就可以看出做到了什麼地步。

侯：你們有自己品質的一個監管。

黃：對，假如說我們沒有做到，我們就要馬上改善。

侯：你們怎麼做改善？會開一個會議嗎？

黃：對，這就是我們所謂的PDCA，就是看到問題，蒐集資料，分析與行動，看到結果後再求進步。假如跟護理有關，護理人員就要主動做PDCA；假如是醫師，那醫師要做。所以每一次做完，品質就提昇。因此台灣所講的資訊平台（IT）的設立在我們醫院來講是非常重要，是公開的，誰都可以來看。我們是以團隊來看做不好的地方，如一整個外科團隊、一整個腫瘤化學治療團隊，而非僅指著某個醫師做的不好。當然如果某個醫師經常犯錯，這個我們也是可以看得出來。

侯：像您也曾擔任過衛生署品質委員會的主任委員，那這樣的制度方式有推動到全台灣的醫院去嗎？有碰到困難嗎？

黃：有碰到一些困難。比如說我這主任委員是被聘請的，但很多委員都不是我聘請的，理論上應該是主任委員被聘請之後，他去決定誰是委員會的委員，然後才能夠去推動事情。另外一個問題是，每次開會時，我都要先提出我要講些什麼，然後找人來做報告，從報告中我才知道沒有做到的地方在哪裡。比如說，我會請國健局的人來報告說，他的子宮抹片、子宮頸癌症控制的情形是怎樣；我會請肺結核感染方面的人來報告。但都要我主動做這些安排，我必須常常用我醫院的人幫我的忙去做這些事情，那等於就是花了我們醫院的錢。

侯：呵…可是這結果好像也只是做為署長的參考，對不對？

黃：理論上是給署長做為參考，而且有紀錄，但是署長用不用這資訊做參考做改進，這是他的責任，我就沒有管到他。

侯：對，可是就一般民眾，他們一定想說：「那為什麼不乾脆把這種醫療品質…」

黃：要帶出去，要不在政府機構裡面。

侯：或者是說，我們真的要做一個評鑑出來，說將來也會影響到健保的給付？

黃：所以後來我做一段時間以後，我就建議說，一定要變成一個第三者、公正的團體。不受政府的管制，也不受民間金錢的壓力，或者是立法院的壓力。在美國有公正的第三者，他們叫做是JC，以前叫做是JCAHO，這是一個醫院的評鑑機構，是一個公益事業，不屬於政府也不屬於醫療單位。

侯：不過台灣現在有一個醫院評鑑委員會…

黃：醫策會，但是醫策會是在衛生署下面。所以醫策會應該是獨立的，或是不要有醫策會，而設另一個第三者公正團體。另外它的存在不是由政府撥預算，立法院也會說：「這是政府的錢啊，我要管。」我們就是因為在政府下面，受到政府的指示，也就不是客觀的第三者。

侯：就是我們會蠻配合健保的給付方式，然後來做一個評鑑。

黃：完全配合，同時我們又受到各個醫學中心…因為這些委員裡面，主要都是醫學中心的人，所以他們有他們保護自己的想法。假如是第三者公正的團體的話，他就不受醫界的影響，而且裡面的工作人員是聘請進來，完全沒有瓜葛的人，而且是專任的，不像現在是臨時叫著去開會、臨時去評鑑的時候去評鑑。

侯：因為大家正職可能都是某某醫學中心的教授、某某醫學中心的主任。

黃：然後每個人都有一點點顧慮，比如說，如果我評鑑別人講重一點的話，可能下一次別人評鑑我的時候，有不同的態度，所以就很不容易公正了。另外，裡面的工作人員不是受過專職評鑑訓練的人，現在評鑑的人只是以前曾當教授過，那當教授就不一定會評鑑。

侯：麥可波特說，台灣醫學進步，國民壽命延長，醫療支出不斷上升，但如果只是用控制成本，把藥價壓縮、時間縮短，那事實上不但醫療品質沒有提昇，我們也看到，反正醫生為了賺一樣多的錢，那醫院為了同樣的收入，他就看得更多，要醫生逼得愈來愈快，我現在看門診的時候發現說：你看得慢，還會被小姐笑耶：「喔，你也不是教授，人家教授一天能夠看一百多個，你看四十多個，喔！你這樣很好笑喔！你大教授喔！」這是一個是非不分的文化。那我如果把醫療體制當作是一個病人的話，我會很焦慮，因為我用的處方根本不對嘛！因為它的情況愈來愈惡化嘛！所以我們常常在講說「要改變醫療的價值」，您覺得醫療的價值是什麼呢？

黃：就是你得到的比所花的錢更多的，是更好的。也許目前的健保有一部分是真正得到有價值的醫療，也有不少的部分沒有得到有價值的醫療。所以資訊平台的設立，而且怎樣測量這東西是非常重要的。在國內，健保的資料是非常不錯，但它是醫療利用的資訊，這個缺點是，到底高血壓用了多少藥、用了多少錢，但它沒有說高血壓有沒有治好…

侯：用多少錢治好多少病。

黃：沒有量，比如說用這個藥之後，高血壓變成正常血壓，中風率減少，這個才是我們要的，我們價值的測量是這個東西。而不是我花了多少錢、健保花了多少錢在買藥上面，應該是以結果來測量有沒有價值。價值的測量有一定的方法，方法很簡單的，比如說，糖尿病引起腎衰竭的頻率，假如說原來在一萬個人中，有五十個人，但是我現在減少到五個人，我就是很清楚的進步；中風率一萬個人中，原來有二十個人，但現在只有十個人，那是進步。所以麥可波特還有我自己，都是這樣測量的。我的醫院一開始就有這個測量機制存在，麥可波特知道我們有這樣一個測量機制，他覺得非常好，他希望我們把這東西寫出來以後，他在哈佛可以當作一個個案的討論來做，所以我們現在在幫他寫一個乳癌的研究。所以有價值的醫療是什麼呢？那是能夠事先預防疾病的發生，比如說對自己身體健康的照顧，比如說我不要吃得過分肥胖，那樣肥胖的話可能胰島素會不足，就可能會引起糖尿病的症狀。他認為說，假如有病的話就儘早發現，那我們這種三分鐘看一個人的，不能發現初期的病，要到高期的病才能發現。

侯：三分鐘基本上就是安排檢查而已，還有開個藥。

黃：還有要在發現疾病之後，儘速地找出正確的診斷，然後再在適時的時段內提供正確的治療，就是Timely Treatment，在這治療的過程中，要避免錯誤的發生，這就是有價值的醫療。所以每一個醫療院所都有必要提出說，它所照顧的病人，他的病到底有沒有照顧好？照顧好的頻率有多少？假如它低於應該有的，那應該要改進，這樣的話，每一個醫院都會拼命地努力，去競爭提出最高品質的醫療。在美國有一家醫院，在1960年代我去的時候是家700床的綜合醫院，現在2007年，它是一個以疾病為中心的醫院，但它不是以綜合醫院看一般疾病為主，它是看那種看不好，或是困難度很高的，它就是第三級作業。所以它裡面就有癌症中心，有心臟病中心，有愛滋病中心，有眼科中心，以這樣子來經營，而不是說我是一個很大的綜合醫院。所以你可以看到從1965年到2007年，它已經變了，它以前也不注意這些。

侯：好像在美國的醫療發展，它有一陣子在變大，往專科的方向走。

黃：麥可波特也希望說，未來趨勢是，基層提供一般照顧，醫院型態要轉變成治療不同重要疾病為主的專門醫院，而且品質要好，要測量結果。治癒率不錯，你就有競爭力，治癒率低，你就要關門了。所以他特別強調說，我們的醫療，是用二十一世紀的科技，用十九世紀照顧病人的舊傳統來做事情。

（內文若有不正確的地方，請指正。飛碟電台侯文詠的《侯文詠時間》，是96年間的廣播節目，週一到週五，傍晚5點到6點。）