彰化基督教醫院血液腫瘤科 張正雄

搭乘長榮班機飛往洛杉磯，隨後轉機至芝加哥參加美國臨床腫瘤醫學會 (ASCO) 年會途中，研讀今年一月份發表於血液學雜誌 (Blood) ，美國血液學醫學會 (ASH)/ 臨床腫瘤醫學會的 2007 年紅血球生成刺激素 (erythropoiesis-stimulating agent; ESA— 包括 epoetin 及 darbepoetin) ，於癌症病人的貧血症之臨床使用準繩。這是兩個學會，於 2002 年發表第一個依實證醫學的原則，針對這一主題的臨床準繩更新版。這些年 ESA 在癌症相關貧血症的使用上，一直有些未定論的議題。比如說長短效藥品間是否有療效差異 ？ 理想的血色素目標值 ？ 是否有造成癌症惡化、影響病患生命與增加靜脈血栓與梗塞的風險等 ？

這次的準繩針對以上議題以實證醫學的原則去做文獻收集與分析，有部分已經有較清楚或確切的證據，我將就因此所做的主要修正作介紹 ：

1. 對於 epoetin 與 darbepoetin 療效比較的建議 ：

根據廣泛與系統性的文獻分析於化學治療引起的貧血部分，兩類紅血球生成刺激素有相同的結果。而 FDA 針對兩者也給予相同的癌症相關適應症、用藥警告與提醒，因此可以認為兩者在臨床療效與安全性是相等的。於 epoetin( 不管是 α 或 β 型 )FDA 核准的起始劑量是 150U/kg 每週三次或 40,000U 每週一次皮下注射，而 darbepoetin 則是 2.25μg/kg 每週一次或 500 micrograms 每三週皮下注射一次。其他的注射或用藥方式並無法獲得一致的臨床結果，如血色素的上升或輸血次數的降低等。

2. 有關增加血栓或梗塞的風險與建議 ：

臨床醫師在處方 epoetin 與 darbepoetin 之前，必須謹慎評估病人發生血栓與梗塞的風險。因為單一的隨機性臨床試驗或系統性分析隨機性臨床試驗的結果，都顯示兩者會增加血栓與梗塞的風險，雖然沒有特殊的危險因子被這些文獻報告，但是臨床醫師一定要小心的針對此做風險評估。過去已經知道的血栓與梗塞之一般危險因子如過去血栓病史、手術後、長期臥床或活動量低都須注意。多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 患者曾接受 thalidomide 、 lenalidomide 、 doxorubicin 或類固醇治療會增加風險曾被報告，所以要特別小心。目前也尚無使用阿斯比林 (aspirin) 或抗擬血劑可以改善此問題的文獻被發表。

3. 於未做化療治療的癌症病人使用之建議 ：

目前已有實證支持，使用 epoetin 或 darbepoetin 於治療低危險群的骨髓分化不良症候群 (low-risk myelodysplasia) 之貧血。至於在多發性骨髓瘤、非何杰金氏淋巴瘤 (non-Hodgkin’s lymphoma) 或慢性淋巴球性白血病 (chronic lymphocytic leukemia) 合併的貧血症，則無高品質的文獻報告去支持不配合化學治療，而將紅血球生成刺激素當單一的治療。去年三月一篇向 FDA 提出報告的研究也強烈建議，排除使用紅血球生成刺激素於未接受化學治療的實體腫瘤與非骨髓性血液惡性腫瘤患者，去治療癌症或惡性疾病相關性貧血症。因此目前兩類藥品的處方警語被加上如下說明 ： 使用紅血球生成刺激素，於未接受化學治療或放射治療的活動性惡性疾病之患者，如將目標血色素值設定為 12g/dl ，將會有增加死亡的風險。紅血球生成刺激素不適用於此類病人。

4. 血色素目標值 :

當治療後血色素值超過或接近 12g/dl 時， epoetin 與 darbepoetin 的劑量就需做調整，以能維持血色素值穩定即可。有關劑量的調整方式建議參考 FDA 去年 11 月公布通過的原則 ( 如表一 ) ，特別是考量靜脈血栓與梗塞的風險，當任何兩週內血色素上升超過 1g/dl 與血色素超過 11g/dl 時就須開始做劑量降低的計畫。

表一.紅血球生成刺激素(ESA)的劑量

(此表是FDA於 November 8, 2007公布的新的劑量建議表)

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