詹廖明義 *病人安全文化塾*
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列印日期:2020/10/26
麻醉科更應重視管路安全的問題
2009/10/06 09:43:04

近期雖沒有參與太多麻醉年會的學術活動,最近於九月底應邀,以臨時代打的身份去擔任與病安相關演講的座長,結果是相當意外,有些失望!

原因是會場冷清清,出席狀況太不可思議了!竟然20人不到!該場次之題目為管路安全,由兼任疾管局中區指揮官的中國附醫感染科王教授主講,雖然這位抗煞英雄僅以感控的立場切入主題,但以擔任座長的格主整場聽下來,內容相當豐富且實用,對臨床工作應有莫大的助益!很可惜不知何故,現場就是只有小貓幾隻,真是對不起演講者,殘念!

我原本就是麻醉醫師,雖在幾年前已逐漸跳脫本行投入病安,但我能推測麻醉同仁們不是對感染控制,要不然就是對病安整體沒有興趣,所以才會有此低出席率的現象。

提升管路安全,是病安工作的八大目標之一。臨床上醫護人員需要面對的管路問題相當多,因為管路的種類起碼也有一、二十種。

而在大醫院的麻醉工作人員,實際上可能參與或經手照顧其中的大部分,任何一種有醫療用途的管路都有風險。

國內大部分醫療院所似乎只針對自拔、滑脫或異常脫落比較有概念,其實管路阻塞、回轉、有氣泡混入、漏氣/漏水、斷裂、曲折、移位、忘記關閉或解開,使用錯誤型號的管路(Tube /catheter),插錯管路/接頭/洞、逆流、出血、感染、栓塞、還有更多......甚至致死的Tubing-related complications。

反觀國外重視管路安全的主流包括TJC(2006)的警訊事件Alert,WHO的9大Patient Safety Solutions的第7項,美國NPSG Goal 19,以上全都針對預防管路錯接(Misconnection)。

除此,本人今夏以病安訪查委員身分造訪中區各大醫院時,普遍發現的缺失還有:
1、管路置放異常(Misplacement)的通報幾乎全都掛零(插NG、Foley、CVP、Endo、Chest tube、全都百發百中?)
2、防止錯接的通則大都缺乏書面資料。尤其是使用Luer connector可能造成的問題,如FDA或USP所舉的案例(database)同樣可能發生在台灣,但幾乎沒有醫院把這個Trouble maker惹的禍當作教材在上課,遺憾!

總而言之(再一次提醒大家,因為上課時我已經說過N遍了),管路異常不是只有滑脫/自拔,也不是只有監測UTI或CLABSI等感染率的問題,管路異常通報案例應佔整體的15-20%。

嚴重忽視錯接問題(即缺乏預防錯接的教育訓練)是通病,希望病安工作者要有宏觀,自己要先改觀再去宣導,不要那麼死板或堅持不改,到底是以自己為中心(因為病安負責設計通報系統或訂定遊戲規則)或以病人為中心?當我要給同學考試時,自然而然就會變成以老師為中心!所以,拜託大家要清醒些ㄚ!

在此順便跟大家分享一個錯接的案例,一位發生在西班牙的孕婦於今年七月因罹患HINI新流感而身亡,但生前在醫護團隊的努力下幸運地產出男兒,此早產兒卻不幸於兩週後,因護士在餵奶時誤認靜脈導管為胃管而注入牛奶,結果就因Misconnection而不治死亡。天災與人禍?

孕婦因新流感而死亡的案例在國內也已發生,美國已死32例,但上述小娃娃竟然死於管路錯接,這事該怎麼說呢?母子兩人注定要在天堂再續親子緣,是很不幸且令人感傷的事件!


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