台灣的全民健保已經到了積重難返的地步。  要起死回生不是不可能，但是在台灣的政治社會環境下十分困難，為此衛生署署長楊志良甚至曾經說過「要健保不能倒，醫療不能少，保費不能漲，除非請上帝當署長」的話。   現在顯然他認為他沒辦法同時做到這三件事，自己更不是上帝，所以送上了辭呈。   不論他是一個不戀棧權位，酒店關門就走人的官員，還是一個自以為是不聽上級指揮的官員，要做到健保的這三件事，難度很高很高。   否則不會經過這麼多衛生署署長，沒有人有辦法。  

我不是學醫也不是做公共衛生的，但也許幾個淺見可以有拋磚引玉之效，讓大家參考:

首先第一件該做的事，就是全民健保應該與社會福利分家。   民眾應該有權利選擇退出全民健保，而不是像目前的強制參加。   這一點應該要由立法院和行政院在修法和擬定規則方面一起配合。   現在健保不能漲價的原因是它影響到所有民眾，因為所有民眾都必須參加，所以大家只能在漲價和不漲價中二選一，大多數人的選擇當然是不能漲價。   如果全民健保不再是強迫參加，那麼漲價時民眾可以選擇退出，這樣阻力會小一些。  

第二個要務是不要想用第一點五代或第二代健保來取代現行制度，而應該兩者並行，讓民眾自行選擇。   從現行制度改為下一代健保，保費收取的方法改變。   一定有民眾因此必須增加保費而抱怨，也一定有民眾可以省一些錢。   問題是在台灣省了錢的民眾多半默不作聲，而增加保費的民眾則大聲抗議，給人的感覺是新的改變遭受強大反對，無法推動。   如果民眾可以在兩種方法中選擇或甚至退出全民健保，就沒有甚麼好反對的。  

也許有人會問，這樣安排的話不是大家都選擇留在第一代健保嗎?   一點問題也沒有解決，財政黑洞還是越來越大。   我想如果我們加上第三個要點就不會有這樣的結果。   第三個要點就是這兩代同時並行的健保財務會計必須分開計算。   條件是第一代健保的虧損不能再增加，新一代健保則必須有一定盈餘，以十五年或二十年時間將第一代健保的虧損補足。   虧損平衡後則以收支平衡為目標，不再有盈餘。   第一代健保如果財務問題更加擴大，那麼它的服務項目就必須縮減來減少開支。   民眾如果不喜歡打折扣的第一代健保，可以選擇下一代或完全退出，以後自費負責醫療費用。  

在這樣的做法下，民眾可以在每個月固定時間選擇退出全民健保或是換到下一代。   第一代健保只能離開不能加入。   民眾一旦選擇退出全民健保，醫療診斷及藥品就必須完全自費處理。   如果事後改變主意想再加入下一代健保，就必須比照久居大陸經商人士或是海外華僑，在同樣的保費計算方式下在最初數月只能享受部分健保服務項目，或是要繳較高額的保費來享受正常的健保服務項目。   換句話說要退保的民眾必須三思。  

這三個想法只是戰略上的思考來解決台灣全民健保的財務問題，想用另一個角度來解開現在的民眾立委不准健保漲價的死結。   如果民眾可以退出政府辦理的全民健保或投入其他私人保險公司的保險計畫，有競爭後也可以鞭策健保局將全民健保做的更好。   明天我再來想一些在節流方面下手的方法。  

附件 :

1.  聯合報上北美隱士的部落格文章「台灣健保的根本問題 --保險和社會福利混淆不清」   。    http://blog.udn.com/NorthAmerica/3838440  

2.  中央社報導衛生署署長楊志良年十一月對請上帝擔任署長的發言。   http://www.cna.com.tw/SearchNews/doDetail.aspx?id=200911270237