Contents ...
udn網路城邦
【公共健康】【財政】一個嚴重的公共健康問題
2019/12/27 00:59
瀏覽15,217
迴響11
推薦19
引用0

在1970年代,肥胖症以及它所帶來的心血管疾病(Cardiovascular Disease,CVD)和代謝症候群(Metabolic Syndrome,包括糖尿病、高血壓、高脂血症、非酒精性脂肪肝和多囊卵巢綜合症等等)開始成爲美國公共健康的頭號問題。當時的代謝理論假設“一卡路里就是一卡路里”,與養分的類別無關,而每單位脂肪的熱量比澱粉和蛋白質高出一倍有餘,所以學術界認爲肥胖症係由攝取過多脂肪而導致,再加上心臟病顯然與脂肪代謝鏈中的膽固醇(LDL,Low-Density Lipoprotein)有密切關聯,於是在1982年,美國農業部(USDA)與美國心臟協會(American Heart Association,AHA)和美國醫學會(American Medical Association,AMA)聯合具名發佈了新的飲食指導方針,要求美國民衆把脂肪佔總攝取熱量的百分比從40%降到30%,隨後市場上出現了成千上萬的低脂食品,不到20年這個目標就達成了。

然而,雖然心臟病的死亡率受到控制,肥胖症本身(見下圖)以及代謝症候群的增長速度反而加快了。上圖是CDC(Center for Disease Control And Prevention,美國疾病管制與預防中心)所統計的糖尿病確診人數(藍綫)和佔總人口比例(橙綫)。在1982年,確診的糖尿病患只占人口的2.6%,到了2015年已經增長到7.2%。

這張圖是超重(Overweight)佔總人口百分比的演化曲綫;可以看出美國固然引領潮流,但是肥胖症其實已經成爲一個全球性的流行病(Epidemic),而且飲食文化越接近美國的,超重比例就越高。

爲什麽美國的肥胖人口在減少脂肪攝取量的同時,反而快速增加?過去40年,美國人的平均攝取熱量的確也不斷增長,但是美國在二戰後的食品一直很豐裕,爲什麽到了1980年之後才胃口大開,越吃越多?在2006年發表在《Obesity》期刊的一份研究報告,發現連嬰兒在六個月大就已經有超重的趨勢,那麽現代的嬰兒食品比以往多出了什麽成分?

研究代謝學(Metabolism)的學者回頭去檢驗“一卡路里就是一卡路里”的假設,發現它大致是正確的,但是有一個例外,就是果糖(Fructose)。

果糖是三種小分子單糖之一;另外兩種分別是葡萄糖(Glucose)和半乳糖(Galactose)。我們食用的碳水化合物主要是澱粉,它是一種多糖,由許多葡萄糖單元串聯而成。蔗糖(Sucrose)則是一種雙糖,由一半果糖和一半葡萄糖結合組成。進入人體消化道之後,澱粉和蔗糖都會迅速分解為單糖成分,然後被腸道吸收。葡萄糖是所有人體細胞都愛用的能量來源,只有20%會被送到肝臟轉化為肝糖(Glycogen),以備不時之需。果糖卻沒有任何直接用途,100%必須由肝臟當作毒素一樣來降解(這個比例甚至高於乙醇酒精所對應的80%),一部分被轉化為檸檬酸離子(Citrate),然後經由血液被送到人體脂肪細胞内進行De Novo Lipogenesis(自身脂肪合成,指人體代謝系統將其他分子轉化合成為脂肪的過程),另一部分成爲尿酸(Uric Acid),還有一些淪爲促生心血管疾病的LDL以及自由脂肪酸(Free Fatty Acid,FFA),後者也就是血脂和肝脂肪的來源。

爲什麽人類的代謝系統會演化出對一種常見的養分如此特別的待遇呢?我在《猿類的起源》一文討論過,大型靈長類(亦即人猿總科,Great Apes)原本是2600萬年前在東非演化出來;2100萬年前非洲板塊與歐亞大陸連通,人猿進入西亞和南歐;1700萬年前,地球氣候變冷,出現季節性的食物缺乏,於是必須在秋天養膘,纍積體脂肪。水果是人猿在秋天的主食,富含果糖,於是人猿演化出盡量把果糖轉化為體脂肪的代謝通路,而且還失去了降解尿酸的能力,這是因爲尿酸有觸發這些增肥機制的作用,所以它所帶來的痛風(Gout)和高血壓(Hypertension)等副作用也只能被容忍。後來這支人猿返回非洲,成爲猩猩和人類的祖先,我們也就繼承了這個養膘回路。不但如此,我們舌頭的味覺感受器也因此對果糖情有獨鍾,它的甜度是蔗糖的173%,葡萄糖的兩倍半。

正因爲人體一遇到果糖就只想增肥,所以它不但不能被用作細胞的燃料,而且不會像其他養分那樣抑制胃飢餓素(Ghrelin,刺激食欲的荷爾蒙),也不像葡萄糖那樣會觸發胰島素(Insulin,控制血糖的荷爾蒙,也有抑制食欲的作用),大量的果糖甚至還會引發下視丘(Hypothalamus)對瘦素(Leptin,產生飽腹感的荷爾蒙)以及肌肉細胞對胰島素的抵抗(Resistance),前者使食量永久性地增大,後者則妨礙肌肉燃燒葡萄糖的過程,使部分葡萄糖也被轉化為體脂肪,使增肥更爲高效。

原本美國人所攝取的果糖主要來自水果,分量有限(每天20克以下),而且混合了很有益的纖維和維生素,對身體健康的整體影響是正面的。但是在1966年,一位日本生化學家發明了可以把玉米澱粉轉化為果糖的酵素,美國在1970年代引進了這個技術,開始工業化大量生產高果糖玉米糖漿(High Fructose Corn Syrup,HFCS)。玉米糖漿的價錢只有蔗糖的1/2甚至1/3,於是很快地奪取市場額分,並且使得加工食品(Processed Food)製造商非常樂意對飲料和食品大量添加甜味。剛好在1982年之後,他們必須減低加工食品中的脂肪含量,爲了補償適口性(Palatability),最便宜、最簡單、最有效的方法就是添加玉米糖漿,於是美國人所攝取的果糖分量直綫上升,1994年達到每人每日55克,2008年達到73克,其中大約一半來自冷飲(36.5克果糖,相當於20oz的汽水),例如可口可樂零售版本(亦即罐裝或瓶裝)的熱量基本全部來自HFCS-55(含55%果糖的玉米糖漿),而快餐店的飲料機則使用更甜的HFCS-65(含65%果糖的玉米糖漿)。

先前提到的那些對果糖代謝過程的研究,一直受到來自既得利益者的反對和干擾,他們尤其喜歡大批購買學術論文來製造對自己有利的“證據”(參見https://www.latimes.com/science/sciencenow/la-sci-sn-sugary-drink-research-20161031-story.html )。如同烟草業駁斥吸烟對呼吸道的影響,以及石油業資助對二氧化碳排放引發全球暖化的質疑(參見前文《科學界的賣淫者》),美國飲料協會(American Beverage Association,原名National Soft Drink Association)和玉米精煉協會(Corn Refiners Association)不斷地引用自己資助的研究來否認果糖與肥胖症之間的關係。世界衛生組織在2003年長達214頁的報告中弱弱地加了一句“建議考慮限制含糖飲料的攝取量”之後,一個美國飲料協會的研究員就急忙出面疾呼,說糖是碳水化合物,不是脂肪,所以已知有利於減肥(參見https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1125412/ )。

但是到了2010年,即使有了來自數以百計可疑論文所帶來的噪音,加工食品和冷飲中所含的果糖是肥胖症和代謝症候群的主因也已經成爲學術界的共識,這些疾病(尤其是糖尿病)的爆炸性增長帶給有良心的學者强烈的急迫感,於是在2010年三月號的《Archives of Internal Medicine》出現一篇專門研究對含糖冷飲徵收營業稅的論文,發現在美國市場抽18%的冷飲稅,能為人口平均減重2公斤。隨後有好幾個後續的研究也得到類似的結論。

頭一個采納這個建議的,是遠在歐洲的匈牙利:號稱自己是“Illiberal Democracy 非放任性民主”的Viktor Orban重新掌權不久,就在2011年開徵冷飲稅。和美國並列為肥胖症重災區的墨西哥,在2013年跟進。美國國内最早的冷飲稅在2014年底通過加州Berkeley的市議會,至今共有9個城市徵收。如果放眼全世界,則共有19個國家已經立法加徵冷飲稅。除了飲食文化類似美國的英澳等國之外,另一個急著施行冷飲稅的集團是西亞和南亞的穆斯林國家,包括沙特(Saudi)、阿聯(UAE)和馬來西亞,他們由於氣候炎熱,而且宗教禁酒,所以人均冷飲消費量冠絕全球;巧合的是,他們也正承受著世界上最嚴重、最普遍的糖尿病疫情。

東亞國家的肥胖症還遠遠沒有到像美國和墨西哥的普及程度,照理說糖尿病也應該比較輕微。但是種族(Race)之間的代謝功能有差異:黃種人相對不容易增肥,但是對糖尿病卻很易感。上圖是中國的糖尿病患者佔人口百分比的演進歷史,可以看出在2008年就逼近10%,已經高於美國在2015年的比例。

這裏我列舉更新、更詳細的資料來對比中美兩國的糖尿病疫情:根據CDC在2015年的統計數字(參見https://www.cdc.gov/media/releases/2017/p0718-diabetes-report.html ),美國共有3030萬糖尿病患,佔總人口的9.4%,其中2310萬人(總人口的7.2%)已被確診,另外720萬人(2.2%)還沒有就醫診斷;此外還有8410萬名成年人處於糖尿病前期(Prediabetes),佔成年人口的34%。中國醫學界在2013年做了全國性的統計,結論發表在《JAMA》(《The Journal of American Medical Association》《美國醫學會期刊》,參見https://www.sciencedaily.com/releases/2017/06/170627134326.htm )上;發現中國的糖尿病患佔總人口的10.9%,其中4.0%為確診,6.9%為帶病未診;糖尿病前期則佔人口的35.7%。

CDC計算糖尿病對美國經濟的負面影響是每年3270億美元,其中包含了醫療費用和工時損失。我沒有找到中國的對應數據,所以自行估計一下:算入人口和GDP的差異,假設比例相似,可以得出每年應爲18840億人民幣。美國的醫藥業佔GDP的18%,幾乎達到中國(6.23%)的3倍,如果假設中國治療糖尿病的費用也因此而又少了近3倍,那麽糖尿病對中國經濟的拖累至少是每年6520億人民幣。

每年六千多億人民幣的損失,一億多人口和他們家人的病痛困擾,還在迅速惡化普及的疫情,使得糖尿病成爲頂尖等級的公共健康議題,嚴重性甚至超過了幾年前的霧霾問題。而對果糖和冷飲徵收營業稅,相對著減低排放來説,實在是輕而易舉還增進稅收的好事。我强烈建議大陸和台灣都對玉米糖漿和含糖冷飲各開徵100%的營業稅。這是一件知難行易的政策;現在學術上的結論已經很清晰,實際政策的可行性也已有許多國家先行驗證,對國家經濟和國民健康又有著極大的影響,我希望藉著這篇文章引發公衆的知情及討論,進一步使國内的專業醫療研究人員能得到媒體的注意,共同發聲,促成正確政策的早日施行。

有誰推薦more

限會員,要發表迴響,請先登入
迴響(11) :
11樓. 大粉红
2020/01/09 12:04
作为一个肠胃不好消化不了脂肪的人,增重只能靠吃糖了。我过去觉得添加糖不好,所以喝了很多橙汁,但是现在看橙汁里也是果糖,岂不是也不能喝了?如果说必须要喝糖水的话,添加蔗糖的饮料是不是比果汁对健康还好一些?
吃澱粉吧,消化後就成了葡萄糖。
別忘了蛋白質,最新的研究顯示每頓飯必須有至少20克,否則會喪失肌肉質量,所以可以買蛋白質粉(一般是乳清蛋白,Whey Protein),如果一頓飯主要是澱粉,就加泡一杯蛋白質輔佐。 王孟源2020/01/10 09:18回覆
10樓. 游客 越雷
2020/01/02 09:59
王先生,元旦快乐。顺便催更您两个星期前答应的介绍减肥的视频。另外我想补充一下,作为在校住宿的学生,我一方面有很多时间可以去运动,不过饮食方面似乎只有减少量,没有改菜单的方法,您有什么建议吗?
後來我在留言裏面討論過了:不吃糖、常運動(每天10-15分鐘即可;我不喜歡流汗,所以只做重量訓練)、控制卡路里攝取總量。 王孟源2020/01/02 10:18回覆
9樓. OVL
2019/12/30 09:46
減肥和增肌,我想是現在社會中幾乎人人都希望能夠達到的願望。低糖高脂的飲食方式在台灣也已經有流行一段時間了,但是眾多資訊混雜,且還曾發生長期大力推薦並身體力行生酮飲食的名醫謝旺穎在45歲壯年即因為癌症去世的事件,讓人不禁有些卻步。感謝七公的介紹,想請問不知七公是否願意有系統地將您目前正在進行的減肥增肌計畫公布出來,讓有心追求健康的人如小弟一起共襄盛舉呢!
低糖和運動都是絕對有百利而無一害的,不論是年輕壯男,還是老太太,都應該采納。我自己是大約五年前,開始有肌腱炎,運動越來越痛苦,後來完全偷懶,也就開始浮腫。今年六月回臺,母親說我太胖了,我申辯之後,她叫我也吃一些我買回去給她的軟骨素,結果立即見效,然後不再有藉口不運動。

至於純蛋白質或純脂肪飲食,就有不小的風險,主要是HDL和LDL可能會失衡。我自己並不夢想成爲肌肉男,又不願意餓肚子難過,更喜歡紅肉和培根,所以並沒有進行長肌和減肥的交替周期,只是控制總熱量攝取,六個月下來,精神好多了。
王孟源2019/12/30 12:00回覆
8樓. 狐禪
2019/12/29 14:27

如版主文中所述:果糖除了促進脂肪生成外,另一代謝路徑就是分解成尿酸。而人體排泄尿酸的功能一直是相當好的,所以一般而言不會有太多的果糖變成脂肪。只是現在的飲食吃進太多果糖及「高檔食物」而尿酸又不能及時排除,而且另有一種分解尿酸的脢,在演化中已經剔除(為了在惡劣環境中增加體內脂肪)。因此,尿酸量提高而更把果糖逼向產生脂肪的路。所以,另有一條減肥的路徑就是加速尿酸排泄或分解,改變果糖代謝的平衡方向。如果不想再吃藥,運動及多喝水是最簡單的方式。另外也有人建議一些蔬果

https://timesofindia.indiatimes.com/life-style/health-fitness/diet/20-foods-to-keep-your-uric-acid-at-normal-levels/articleshow/20585546.cms

人猿總科是哺乳類中唯一有痛風問題的;這一點我在《猿類的起源》解釋過了。 王孟源2019/12/30 01:07回覆
7樓. 芳草鮮美落英繽紛
2019/12/28 08:48
王先生曾提過,美國藥廠對研發處方藥的興趣遠大於研發疫苗,因為前者利潤遠大於後者,但損失的是整個社會的健康水平。因此預防性的公共措施適合由政府推動。

我憂慮這道理也可能適用於政府官員,即解決已發生或惡化的慢性社會問題,比預防此問題發生更能突顯政績,更能帶給人民正面的感受。一個能預見問題也能解決問題的官員,有動機選擇等問題發生或惡化時再處理,而非事先預防,以此獲得政績及民心,但付出更大的社會成本 (看觀網上留言就知道,比起徵果糖稅,許多人更推崇開發糖尿病藥)。 我認為解決辦法只能依賴上層官員的無私及遠見,在考核下層官員成績時,更看重有效的預防性施政。

可能有這個現象,不過它的强度遠小於美國體制下財團自私自利的程度。尤其國務院的部門,應該不必考慮粉刷門面,主要是對上級領導負責。

我在正文最後一段所説的,中共有不撒謊的政策,指的也是中央,尤其是對外的宣言;這是和美國的對比。地方政府良莠不齊,越是下層,撒謊的必然越多。

王孟源2019/12/28 11:02回覆
6樓. schrodingjier‘s cat
2019/12/28 03:30
这是利国(减少医疗开支增加劳动力)利民(提高健康水平) 的好事,但是却有可能遭到很多人的反对,放任自流的民主失败之处的又一明证。

近几年专业营养学研究和大众舆论都开始强调高糖食物对健康的损害,并鼓励健康脂肪的摄入。从这个角度看推行这个法案是有一定民意和舆论基础的。不过中国立法过程,特别是对于这些看似并不迫在眉睫的问题反应较为迟钝,恐怕短期看不到改变。

另外我猜测这个惩罚性税收的分配方式,是收归中央还是给厂家所在地方政府,会成为一个关键。
美國民間的健身風氣很盛,所以營養學、代謝學的知識遠遠領先全球。有興趣的人,很簡單就可以找到已經被無數次證實的資訊,介紹如何長肌減肥。

正文裏討論的不能吃糖(因爲要完全避免果糖)只是第零級的重點,再下一步的第一級常識是長肌和減肥必須兼顧(因爲運動和肌肉是促進代謝作用的主動力),卻又不能同時進行。這是因爲肌肉必須有胰島素才會增長,但是胰島素也會同時刺激脂肪細胞的增肥。所以必須以兩個月為周期,做長肌和減肥的交互輪替。長肌階段是偏重蛋白質的半均衡飲食,熱量攝取高於平衡值,減肥階段則是以脂肪爲主(!!!!!這叫做Ketogenic Diet,其原理是誘發體内燃燒脂肪來提供能量的代謝回路,這樣才能强迫脂肪細胞釋放儲存的脂肪),輔以蛋白質,完全杜絕碳水化合物(沒有葡萄糖,就沒有胰島素),並且把熱量攝取降低於平衡值。當然,運動是不能間斷的,卡路里的總攝取量也必須精確。

對認真的人來説,減肥比長肌要容易多了。搞健美的人,爲了突破人體天然不喜歡長肌肉的趨勢,只好大量使用類固醇;網絡上的肌肉男和演超級英雄的電影明星,都不例外。

取消一胎政策,晚了十年,後果很嚴重。我不希望十年後,又在糖尿病的問題上,有類似的追悔,所以才急著現在就提出這個話題。

至於你提的稅收歸中央還是地方的問題,這不是我能置喙的,但是可以預見會有廠商逃稅,所以什麽樣的規則最方便執行監管,就是最好的選擇。
王孟源2019/12/28 04:46回覆
5樓. desertfox
2019/12/28 00:33
我覺得應該雙管齊下,預防勝於治療,宣傳固然很重要但是立法也是必須的,因為在這個繁忙的社會不吃加工食品幾乎是不可能的。而除了玉米糖漿,加工食品中各式各樣的化學添加物不可勝數。譬如美國農業部經管肉類的食品安全,但是它合法的添加物就有幾百種(9CFR 424.21)。 又如為了預防心臟病,美國食品藥物管理局FDA在去年規定了反式脂肪 trans fat到2021年初必須降郅零。給予緩衝期是因為各類油品加工廠必須添加設備在煉製過程中做到完全的氫化。這看似合情合理,然而美國類鴉片葯品的泛濫每年導致五六萬人死亡, 原因就是FDA一開始就審核不嚴。這樣的只管小不管大,再加上最近幾種Generic medicine 的回收(因為來自印度和中國的原料中含有致癌的物質)讓我對美國的食藥安全信心大失。 現在社會的環境𥚃污染源太多,所以只能盡量少吃加工食品,少吃葯遠離醫生,不然就只能視死如歸了。
其實這些現象,追根究底,也植根於70年代後美國富豪奪取政權、强迫政府放棄對企業的監管。FAA尚且能在幾年前快速對737Max認證放行,像是生化這種很難得出定論的科目,怎麽可能指望FDA認真管理呢? 王孟源2019/12/28 02:38回覆
4樓. Fanboy
2019/12/27 23:56

之前的表达可能有点不准确,我这里说的制糖公司指的是国有化果糖生产或者由发改委同一收购定价,代糖则不归于此范畴,意思其实也是对上游原料动手,做法则是定价而不是收税。不过我重新思考了一下,人为地定价反而会鼓励厂商加大果糖生产而不是减少,最终仅仅是增加了消费者的负担而并没有减少果糖的消耗量,抽税确实是更加能够达到目的的做法。


终端产品的抽税确实很难,软饮料企业大多是地方政府的财源(软饮料市场非常碎片化,前12强仅仅占有47%的市场,可口可乐排名第二仅占5-7%),而软饮料本身又是大部分群众的消费品,预计会遇到很大的反对声音。如果讨论征税仅仅仅针对工业原料的果葡糖浆(这个是在大陆的广泛译名)的话,应该可以获得更大范围的共识,其实在2019年上半年国内就已经有一些声音开始声讨果糖了。


我这里还有一个关于蔗糖和果葡糖浆对比的问题。您之前提到蔗糖是一个双糖,也就是一个果糖+一个葡萄糖;而用于饮料HFCS 55根据维基的介绍是脱水后含有55%的果糖,其他的大部分是葡萄糖。果糖和葡萄糖单分子质量差距不大,只有11%左右。按照这样算,即使使用蔗糖全面替代现有的果葡糖浆,也仅仅只能降低6-17%的果糖摄取量。果真如此的话,蔗糖是否也需要被纳入征税的考虑?

玉米糖漿的問題之一是它太便宜了,只有蔗糖的一半不到。加徵100%的稅之後,它的價格與蔗糖接近,就會減少加工食品商加甜的動力。別忘了,加工食品到底用什麽成分,消費者完全無法控制。

至於把美國玉米糖漿的市場額分轉移到巴西蔗糖上,當然不見得對代謝疾病有幫助,這只是國際市場經濟供需的考慮,所以我在正文裏沒有討論。

冷飲的問題則在於它的攝取太容易了,尤其是在快餐店,不知不覺已經喝了300卡路里和30克的果糖;更糟糕的是果糖並不產生飽腹感,可樂裏的咖啡因反而讓你越喝越渴、越喝越餓。這是爲什麽美國人在過去40年,平均每頓飯攝取熱量不斷上升的主因;這一點我在正文裏暗示了,或許沒有說得特別清楚。
王孟源2019/12/28 02:09回覆
3樓. frank060606
2019/12/27 21:20
抽稅只會增加人民財政負擔,並未減少上癮人口,例如香煙越來越貴,癮君子並未減少

減糖應從教育着手

讀者應該在細讀過既有文章和留言之後才發言,這是《讀者須知》裏已經明白列舉的規則。

這些道理,你雖然不懂,對我來説,不但是簡單至極的邏輯結論,而且已經公開討論過。强迫我反復敘述1+1=2,是非常不禮貌的。

王孟源2019/12/28 02:22回覆
2樓. 吶吶溪
2019/12/27 12:34
幾年前我看過一部紀錄片,片名不是非常確定,或許是 Food Inc.; 裡面就提到現在美國超市裡的加工食品不分甜鹹,超過百分之八十都添加了糖,尤其是以玉米糖漿為主的糖;理由就是王兄文章裡提到的,為了增加食物的可口性。一個惡性循環就是有錢人幾乎都會買有機食品甚至是未加工的食材自行烹煮,一般會去買微波爐食品,冷凍或其他加工食品的都是忙碌以及經濟狀況較差的人,結果就是這些人反而更早的得到各種慢性病。

是的。加工食品是冷飲之外的另一個果糖攝取管道,消費者基本無法管控,而受害者主要是收入低的群衆。簡單來説,美國在1970年代之後發生的事件鏈如下:

果糖價格大幅下降 + 脂肪添加量減少 =》 加工食品的果糖添加量顯著增加 =》上中產階級希望避免越來越不健康的加工食品 =》“有機”食品崛起 =》貧富階級的健康差異增大 =》美國精英階級更加不願意改革醫保,負擔下層階級的醫療費用 =》代謝疾病的治療費用上升率特別高

你記得最近有些新聞,說美國的胰島素價格上升了幾十倍,以致很多沒有健保的糖尿病患者死亡嗎?仔細想想背後的因果關係。

王孟源2019/12/28 02:33回覆